Желчнокаменная болезнь

Розенсон О.Л. также важным выделяет режимы антибиотикопрофилактики ИОХВ.

Таблица 2. Рекомендуемые  режимы АБП при абдоминальных  операциях

Вид или локализация операции Препарат Доза и способ введения для взрослого

Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (включая эндоскопические  вмешательства), группа высокого риска1 

• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, внутривенно
• Ампициллин/сульбактам 1,5 г, внутривенно
• Цефуроксим 1,5 г, внутривенно

Желчевыводящие пути, группа высокого риска2 

• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, внутривенно
• Ампициллин/сульбактам 1,5 г, внутривенно
• Цефуроксим 1,5 г, внутривенно

Толстый кишечник

Плановые операции

• канамицин (или гентамицин) 1 г, парентерально+ эритромицин 1 г, внутрь
• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, внутривенно
• Ампициллин/сульбактам 1,5 г, внутривенно

Экстренные операции 

• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, внутривенно
• Ампициллин/сульбактам 1,5 г, внутривенно
• Гентамицин5 0,08 г, внутривенно + метронидазол 0,5 г, внутривенно

Герниопластика с имплантацией искусственных материалов

• Цефазолин 1–2 г, внутривенно
• Цефуроксим 1,5 г, внутривенно

Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)

• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, внутривенно
• Ампициллин/сульбактам 1,5 г, внутривенно

Наиболее используемым для  АБП в абдоминальной хирургии является амоксициллин/клавуланат, т.к. недостаточна активность цефалоспоринов первого поколения против грамотрицательных микроорганизмов и отсутствия на рынке цефалоспоринов второго поколения с антианаэробной активностью. Эффективность амоксициллина/клавуланата при АБП была продемонстрирована при сравнении последнего с цефамандолом у 150 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство на желчевыводящих путях. Частота послеоперационных инфекционных осложнений и длительность госпитализации была одинакова в обеих группах. Было проведено много исследований активности амоксициллина/клавуланата и во всех случаях была доказана его эффективность по сравнению с другими препаратами. Он более удобен в дозировании, доступен по стоимости. Многими исследованиями подтверждено, что с точки зрения стоимости – эффективности применение амоксициллина/клавуланата не уступает другим многочисленным рекомендованным режимам АБП в абдоминальной хирургии. По неопубликованным пока данным многоцентрового исследования резистентности возбудителей нозокомиальных  инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (РЕЗОРТ) 21 города и 33 отделений на территории Российской Федерации, у 166 пациентов с интраабдоминальными инфекциями 62% штаммов E. coli, 92% штаммов Proteus mirabilis и 60% штаммов Proteus vulgaris были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Приведенные данные определяют приоритетное положение режимов АБП с использованием амоксициллина/клавуланата, рекомендованных современными национальными руководствами по АБП, по отношению к другим антибиотикам при абдоминальных хирургических вмешательствах. К нозокомиальной группе инфекций Козлов Р.С.  относит 15-25% всех нозокомиальных инфекций, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, «грязных» - 10-40%. Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии. Спектр активности амоксициллина/клавуланата включает грамположительные кокки, в том числе пенициллиноустойчивые штаммы S. aureus и S. epidermidis, стрептококки и энтерококки, большинство грамотрицательных палочек, включая β-лактамазопродуцирующие штаммы, а также спорообразующие и неспорообразующие анаэробы, в том числе B. fragilis.

На основе вышеизложенного  приведем рекомендации по выбору режимов  антибиотикопрофилактики .  

Основные принципы антибактериальной  терапии в абдоминальной хирургии включают следующее:

1. это обязательный компонент  комплексной терапии абдоминальной  хирургической инфекции.

2. направленность на предотвращение  продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3. препараты должны не  только активно действовать в  отношении всех этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способностью в очаг воспаления или деструкции, что определяется фармакокинетическими характеристиками антибиотиков.

4. необходимость учитывать  потенциальные побочные и токсические  явления, проводить оценку тяжести  основной и сопутствующей патологии  хирургического больного.

Антибиотики не способны ограничить деструктивный процесс в желчном  пузыре и в связи с этим многим пациентам с острым холециститом применение антибиотиков начинают во время операции с целью  избежать гнойно-воспалительные осложнения. Продолжительность  их введения – весь период операции.

   У незначительного  числа больных высокого операционного  риска используют антибиотики  в программе консервативного  лечения острого холецистита  для блокирования диссеминации  инфекции и развития системной  воспалительной реакции.

Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов предлагают следующие препараты:

Препараты выбора

- Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

- Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим

- Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампи-циллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут.

 

V. Выводы соответствующие поставленным задачам

По проведению литературного  обзора в заключении работы можем сказать, что выявление факторов риска развития тяжелой формы острого холецистита позволят использовать их в дальнейшей практике при оценке состояния пациента при поступлении в стационар и отборе пациентов, которым требуется современная лекарственная терапия и более «агрессивное» хирургическое вмешательство. Это в особенной степени относится к пожилым пациентам. Пожилые пациенты с наличием сопутствующей патологии находятся в группе риска по развитию органной дисфункции и должны включаться в рандомизированные контролируемые исследования современных лекарственных средств или новых хирургических методик.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Библиографический указатель использованной литературы 

 

1. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций. Бражник Т.Б., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. // Российский медицинский журнал./ Хирургия.Урология. Том 10, № 8. 400.

2. Антибактериальная профилактика инфекций области хирургического вмешательства в колоректальной хирургии. Голуб А.В., Козлов Р.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007 -  №9(3). – с.244-252

3. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода). Балабекова Х.Ш., Гостищев В.К., Евсеев М.А., Изотова Г.Н. // Русский медицинский жернал. Человек и лекарство.     2006 г, том 14, № 4. 295.

4. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций. Н.А.Ефименко, А.С.Базаров. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.         2003. – Т.5. - №2.

5. Антимикробные препараты. Э.П.Деллинджер. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000.  - Т2. - №3.

6. Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. дис…канд. мед. наук. Смоленск, 2003.

7. Бобров О.Є., Семенюк Ю.С. Палиативные миниинвазивные технологии в лечении больных острым холециститом // Харьковская хирургическая школа. – 2002. -    № 3(4) - С. 19 - 23.

8. Возрастные особенности хирургического лечения больных острым холециститом. И.Я. Дзюбановский, Л.В. Синоверский. // Вестник морской медицины. №2 (14)  2001 г

9. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Русский медицинский журнал- 2005. – том 13 - № 25. 1642.

10. Гельфанд Б. Р., Гологорский В А, Буревич СЗ., Гельфанд ЕБ., То-пазоваЕН., Алексеева ЕА Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей (под ред. Савельева В.С.) М.: Зеркало, 2000.

11. Дадвани СА, Ветшев П.С., ШулудкоАМ., Прудков МИ. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.

12. Диагностика и лечение острого холецистита. А. П. Чадаев, доктор медицинских наук, профессор, А. С. Любский, кандитат медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва // Лечащий врач 1999. № 8.

13. Длительность антибиотикотерапии у хирургических пациентов. Деллинджер Э.П. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т.2. - №3. – 2000. – с. 63-67

14. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний. РМЖ, Т.3, №1–2, 2001, стр. 17–21.

15. Захараш М.П., Сємендяй М.И., Захараш Ю.М. Есть ли приоритетной активная выжидательная тактика при остром холецистите? //Шпитальна хірургія. - 2001. -    №2. - С. 47 - 49

16. Значимость применения ципрофлоксацина в клинической практике. Бердникова Н.Г. // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины. 2007 г, том 15, № 5.

17. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико–фармакологические аспекты. М., 2004, стр. 36–37, 130–136.

18.  Мамчич В. И., Палиенко Р. К. Классификация холецистита // Новые технологии в хирургии, К, 1996; С.8 – 10.

19.  Нозокомиальные инфекции. Козлов Р.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. // http://www.antibiotic.ru/ab/intro.shtml

20. Острый ферментативный холецистит. В.И. Гирля. // Весник морсокй медицины. №2 (14) 2001 г.

21. Оценка состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы в плазме крови у больных желчнокаменной болезнью. соавт. Бебезов Х.С., Атыканов А.О., Бебезов Б.Х. / Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. – 2007. – Т.7, №3. – С. 67-70.

22. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. Логата. М., 1998.

23. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб: Издательство «Лань» - 1999. – 672с.

24. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. Иванченкова Р.А. // Русский медицинский журнал. Дерматология. Антибиотики. Социально-значимые заболевания. 2006 г, том 14, № 5

25. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии. Д.В. Галкин, А.В. Голуб. // CONSILIUM-MEDICUM. Хирургия. Том 07/N 2/2005.

26. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Под редакцией Страчунского Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Т.2, №1, 2000, стр. 77–87.

27. Хирургические болезни: уч. / М.И. Кузин, О.С.Шкроб, Н.М. Кузин и др. – 3-е изд, перераб и доп. – М.: медицина, 2002. – 784с.

28. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. Серия «Мир медицины»  - СПб: Издательство «Лань» - 1999.  – 384с.

29. Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 1–4.

30. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Фармакокинетическое взаимодействие между фторхинолонами и метилксантинами. Антибиотики и химиотерапия, N3, 1999, стр. 35–41.

31. CONSILIUM-MEDICUM: Том 04/N 6/2002 [www.consilium-medicum.com/media/consilium/02_06/309.shtml]