Желудочные кровотечения

одновременном пропорциональном снижении другого, давление не меняется.

   Повышение  объемной  скорости  кровотока  редко   приводит  к   портальной

гипертензии.  Изменение  этого   показателя   является   патофизиологической

основной  при  следующих  редких  заболеваниях:   артериовенозных   фистулах

печени, селезенки и других внутренних  органов;  идиопатической  тропической

спленомегалии; спленомегалии  при дискразиях  крови  (миелодная  метаплазия).

Гораздо чаще портальная гипертензия  возникает при  одновременном  увеличении

объемной скорости кровотока  и повышении  сосудистого  сопротивления,  причем

последнее является важнейшим  среди этих факторов.

  Повышение сопротивления  кровотока  обусловлено,  в   основном,  уменьшением

площади сечения (радиуса) сосудов, а вязкость крови и длина сосудов  на  него

влияют мало. Выделяют физиологические  и патологические механизмы  увеличения

сопротивления.  Физиологические  и   патологические   механизмы   увеличения

гладкомышечных волокон  стенки  сосуда,  происходящее  вследствие  нервной  и

гуморальной  стимуляции,  пассивную  констрикцию  сосудов   при   изменениях

давления и при различных  изменениях метаболизма.  Патологическое  увеличение

сопротивления включает сдавление  сосуда  извне  (узелки),  тромбоз  сосудов,

сужение просвета в результате  избыточного  отложения  в  сосудистой  стенке

коллагена. Эти изменения  могут наблюдаться в печени, в  портальной вене и  ее

ветвях   (тромбоз   селезеночной   вены   ведет   к   частичной   портальной

гипертензии),  в  сосудах,  дренирующих   печень.   Портальную   гипертензию

подразделяют на предпеченочную  (тромбоз  воротной  вены),  внутрипеченочную

(фиброз  печени),  синусоидальную  и   постсинусоидальную   (веноокклюзивная

болезнь).  При  циррозе  печени  обычно  задействованы  два  или  более   из

указанных внутрипеченочных механизмов развития портальной гипертензии.

Портальную гипертензию  можно определить при пункции  селезенки (из-за  угрозы

развития кровотечения выполняется  редко) или  с  помощью  катетера,  который

проводится через бедренную  в печеночную вену,  при  этом  его  конец  должен

расположиться в месте  отхождения веточки  одной  из  малых  печеночных  вен.

Такое исследование обычно выполняют  перед  операцией  декомпрессии  либо  в

исследовательских  целях.  Как  правило,  появление  одного   из   симптомов

портальной  гипертензии  (асцит,  кровотечение)  достаточно  для  постановки

диагноза. Если при портальной гипертензии давление в малой  печеночной  вене

больше или  равно  12  мм.рт.ст.,  между  портальной  системой  и  системной

венозной сетью  возникает  коллатеральное  кровообращение.  По  коллатералям

отводится  часть  портального  кровотока   от   печени,   что   способствует

уменьшению портальной гипертензии, но никогда  полностью  ее  не  устраняет.

Коллатерали обычно возникают  в местах близкого расположения  друг  от  друга

ветвей портальной и системной  венозной сети: в слизистой оболочке  пищевода,

где ветви левой желудочной артерии соприкасаются  с  ветвями  непарной  вены

(a. Azygos); в слизистой   оболочке  прямой  кишки  между   верхней  и  нижней

геморроидальными венами;  на  передней  брюшной  стенке  между  пупочными  и

эпигастральными венами.

  Примерно у одной  трети больных циррозом печени  и  портальной  гипертензией

образование  этих   коллатералей   (варикозов)   может   сопровождаться   их

разрывами,  что  приводит  к  кровотечению  их  желудочно-кишечного  тракта.

Варикозное расширение  вен  возникает  при  давлении  в  портальной  системе

больше  12  мм.рт.ст.  При  этом  отсутствует  корреляция  между   величиной

давления  и  частотой  разрывов  варикозных  узлов.  Установлено,  что   при

одинаковом давлении в  портальной системе у  одних  больных  нет  варикозного

расширения вен, а у  других, наоборот, наблюдаются большие  варикозные  узлы.

Таким  образом,  существует  множество  факторов,  влияющих   на   появление

варикозных узлов и  на степень риска их разрыва при  портальной  гипертензии.

Наилучшим критерием  прогнозирования  угрозы  в  возникновения  кровотечения

является величина  варикозных  узлов.  Исследования  показали,  что  частота

кровотечений из больших  узлов выше, чем из маленьких. Это  объясняется  тем,

что натяжение стенки зависит  от  ее  толщины  и  диаметра  узла.  Чем  узел

больше,  а  стенка  тоньше,   тем   больше   угроза   разрыва.   Еще   одним

эндоскопическим маркером угрозы  развития  кровотечения  является  состояние

сосудистой стенки. Наличие  красных полосок, точек на  синеватой  поверхности

узелков говорит о возможном  появлении кровотечения.

 

 Принципы лечения кровотечения  из желудочно-кишечного тракта  при  портальной

гипертензии.

  Кровотечение из варикозных  узлов является наиболее обильным  из  вех  видов

кровотечений, возникающих  в верхних отделах желудочно-кишечного  тракта,  при

котором больному требуется  оказание  неотложной  медицинской  помощи.  Более

чем в 90% случаев таких  кровотечений  уровень  гематокрита  резко  падает  и

становится  меньше   30%   от   нормального,   вследствие   чего   возникает

необходимость  проведения  гемотрансфузии.  Но,  как  и  при  других   видах

кровотечений их верхних  отделов желудочно-кишечного трака,  кровотечение  из

варикозно расширенных вен  в  70-80%  случаев  прекращается  самостоятельно.

Однако  при  данном  виде  кровотечения  важно  безотлагательное  проведение

эндоскопического исследования с целью диагностики острого  кровотечения  для

его остановки и  предотвращения  рецидивов.  У  больных  с  циррозом  печени

повреждение варикозных узлов  обычно  носит  множественные  характер,  но  в

половине или даже 2/3 случаев  причина возникновения кровотечения не  связана

с наличием варикозных вен. Таким  образом,  при  появлении  кровотечения  из

верхних отделов желудочно-кишечного  трака необходимо  обязательно  проводить

эндоскопическое  исследование  для   уточнения   локализации   и   характера

кровотечения.

   Существует  множество   способов  остановки  кровотечения   из   варикозно

расширенных вен, но в основе всех лежат два главных принципа:

1. Снижение давления в  портальной системе медикаментозно  либо  с  помощью

    операции шунтирования.

2. Проведение облитерации  варикозных узлов.

  Подходы к лечению  зависят от цели: остановить кровотечение  при  рецидиве,

предотвратить  повторное  кровотечение  или  остановить  впервые   возникшее

кровотечение. Однако все  методе остановки кровотечения не влияют на  течение

основного заболевания,  так  как они  воздействуют  на  следствие,  а  не  на

причину. Пациенты, которым  удалось провести успешные профилактику и  лечение

кровотечений, нередко умирают  от  других  осложнений  цирроза  печени  -  от

почечной  недостаточности,  инфекций.  Единственные   кардиальным   решением

проблемы является пересадка  печени.

  Для снижения портального   давления  при  остром  кровотечении  внутривенно

вводят вазопрессин, соматостатин или его  аналоги.  Использование  вместе  с

вазопрессином нитратом улучшает  эффект  и  уменьшает  токсическое  действие

вазопрессина  на  сердечно-сосудистую  систему.  При  лечении  пациентов   с

высокой степенью  риска  возникновения  кровотечений  практикуют  постоянный

прием  пропранолола.  Хотя  пропранолол  используют  и  для   предотвращения

повторных кровотечений, его  эффективность в этом случае ниже, чем  у  других

пациентов.

  Портальное  давление  можно  снизить,  хирургически  создавая  шунт  между

портальной и общей  венозными системами (с нижней полой  веной и ее  ветвями).

Но,   несмотря   на   хорошие   результаты   по   предотвращению   повторных

кровотечений, эта операция имеет высокую степень риска  у больных с  циррозом

печени.  В  крупных  медицинских  центрах  в  настоящее   время   используют

чрезкожный   метод   наложения   шунта   (трансюгулярный    внутрипеченочный

портосистемный шунт). При  этой  операции  достигается  хороший  шунтирующий

эффект  при  меньшем   риске   возникновения   осложнений   и   летальности.

Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30%  случаев  в

течение 6 месяцев), что требует  повторных  хирургических  вмешательств.  Для

определенной части больных  с  циррозом  печени,  имевших  высокий  риск  при

обширной  операции  и  при  отсутствии   эффекта   от   медикаментозного   и

эндоскопического лечения, такое шунтирование является  методом  выбора.  Его

часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.

  Вторым  способом  профилактики  и  лечения   кровотечения   из   варикозно

расширенных  вен  является  облитерация   варикозных   узлов.   Чаще   всего

осуществляют эндоскопическую  склеротерапию. При этой процедуре  через  канал

эндоскопа  проводится  игла,  и  склерозирующее  вещество  вводится  или   в

варикозные узлы, или  в  непосредственной  близости  от  них.  Это  ведет  к

образованию  рубцовой  ткани  и  тромбозу  сосудов.  Склеротерапия   успешно

применяется для остановки  кровотечения и для его предупреждения.  Обычно  ее

проводят несколько раз  до полной облитерации всех узлов, что  занимает  порой

от  нескольких  недель  до  нескольких  месяцев.  И  только   после   полной

облитерации   варикозов    снижается    риск    возникновения     повторного

кровотечения.   Склеротерапия   не   имеет   значительных   преимуществ    в

профилактике первого  кровотечения.  Более  современным  методом  лечения  с

меньшим  риском  развития  осложнений  и  лучшими,  чем  при   склеротерапии

результатами, является наложение  на варикозные  узлы  резиновых  колец.  Они

сдавливают  узлы,  что  приводит  к  тромбозу  и  рубцеванию.   При   остром

кровотечении,   возникшем   вследствие   неудачно    проведенного    лечения

эндоскопическим методом, используют прямую  тампонаду  кровоточащих  сосудов

путем раздувания специального  баллона,  расположенного  на  назогастральном

катетере (зонд Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода  пищевода

в желудок, а другой - непосредственно  в пищеводе.  Можно  раздуть  один  или

несколько баллонов, а другой - непосредственно  в  пищевода.  Можно  раздуть

один или несколько  баллонов. Этот метод используют для  временной  остановки

кровотечения,  так как  после того, как баллон  сдувают,  кровотечение  может

возобновляться.

   У  пожилых   и  ослабленных  больных   при  остром  кровотечении   показана

постановка  зонда  Блекмора,  медикаментозная   терапия.   После   остановки

кровотечения предпочтительно  проводить склеротерапию и  наложение  резиновых

колец.

 

Кровотечение при раке желудка.

       Злокачественные  и доброкачественные опухоли  органов пищеварения могут

сопровождаться  острым  желудочно-кишечным   кровотечением.   На   основании

секционных  данных  установлено,  что  рак  желудка,  осложненный  профузным

кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев  является причиной смерти  среди  всех

летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений.

       Наиболее  частой  причиной  острого   желудочно-кишечного  кровотечения

является рак желудка. Несмотря на то, что у половины больных  обнаружена  IV

стадия  раковой   опухоли,   установление   причины   острого   кровотечения

представляет значительные трудности на всех этапах госпитализации.  Наиболее

частой жалобой больных  с кровоточащим раком желудка  является боль  в  животе

(55,2%), которая локализуется,  как  правило,  в  эпигастральной  области  и

носит  ноющий  характер.  Рвота  кровью  или  массами  цвета  кофейной  гущи

отмечается у 45% больных. Дегтеобразный  или черный стул  выявляется  у  40%,

резкая слабость -  67%  больных,  головокружение  -   у  40%  больных.   При

сравнении жалоб больных  с кровоточащим раком и  кровоточащей  язвой  желудка

удается установить, что болевой  синдром при раке выражен реже  (55,2%),  чем

при  язвенной  болезни  (88,67%).  Если  изжога  наблюдается  при   язвенных

геморрагиях в 23%, то при раке  желудка,  осложненном  кровотечением,  у  3%

больных.

       Снижение  аппетита отмечается у 10% больных  с язвенными  геморрагиями,

при кровоточащем раке желудка  плохой аппетит -  у  32%.  Потеря  веса  имеет

место  у  40%  больных  с  кровоточащим  раком  желудка,  а   при   язвенных

кровотечениях - у 10% больных.

       В дифференциальной  диагностике особое  значение  придается  анамнезу.

При язвенных геморрагиях  анамнез, типичный для язвенной  болезни,  обнаружен

у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен  у  20,81%.  В

прошлом 13,57% больных перенесли  различные операции.

       Таким  образом, нарастающая  слабость,  утомляемость,  головокружение,

потеря аппетита и исхудание  являются  характерными,  хотя  и  непостоянными,