Желудочные кровотечения

признаками рака желудка.

       В диагностике  причины и локализации  источника   острого  кровотечения

важное значение имеет  экстренное  рентгенологическое  исследование  органов

пищеварительного тракта.

 При резектабельных  опухолях необходимо выполнять  радикальные резекции,  при

нерезектабельных опухолях местное иссечение опухоли,  паллиативные  резекции

желудка.  У  ослабленных  и  пожилых  больных  необходимо  руководствоваться

принципом: чем тяжелее  состоянии, тем малотравматичной операция должна  быть

произведена.

  Синдром Мэллори - Вейса.

  Представляет  собой   разрывы  слизистой   оболочки   пищеводно-желудочного

перехода. Разрывы могут  быть как поверхностные (в пределах  слизистой),  так

и глубокие. Эти разрывы  возникают вследствие  действия повышенного  давления

при   многократной  рвоте.  Поскольку   чаще   такая   рвота   возникают   у

алкоголиков,  то  и  синдром  встречаются  чаще  у  них.  Кровотечение,  как

правило, останавливается  спонтанно.  При  лечении  используется  промывание

желудка физиологическим  раствором, постельный режим, нулевая  диета.

 

 Локализация кровотечения.

   При  кровотечении  из   верхних   отделов   желудочно-кишечного   тракта,

сопровождающееся рвотой с кровью,  необходимо  использовать  назогастральный

зонд для оценки кровопотери.  При  подозрении  на  кровотечение  из  верхних

отделов желудочно-кишечного  тракта у больных с меленой  и с клиникой болей  в

эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого  через  назогастральный

зонд. Обнаружение крови  в аспирате свидетельствует о  наличии  кровотечения.

При  кровотечении  из   двенадцатиперстной   кишки   пилорический   сфинктер

препятствует попаданию  крови в желудок, и в назогастральном  аспирате  кровь

отсутствует. При  объективном  обследовании  у  таких  больных  определяется

мелена. Следовательно, отсутствие  крови  в  аспирате  не  дает  возможность

полностью исключить  наличие  кровотечения.  Мелена  обычно  появляется  при

кровотечении из  верхних  отделов  желудочно-кишечного  тракта  (выше  связи

Трейтца), но может также  наблюдаться при  кровотечении  из  тонкой  кишки  и

проксимальной  части толстой  кишки. Мелена  возникает  за  счет  превращения

гемоглобина в гематин  и другие гемохромы под действием  бактериальной  флоры

кишки. Экспериментальную  мелену  можно  получить,  если  выпить  100-200  мл

крови. При кровотечении из тонкого кишечника,  проксимальной  части  толстой

кишки  количество  попадающей  в  просвет  кишечника  крови,  как   правило,

недостаточное для появления  неизмененной  крови  в  стуле,  но  его  вполне

хватает для появления  мелены.  Кровотечение  из  тонкой  кишки  встречается

довольно редко. При небольшом  кровотечении  из  толстой  кишки  кал  обычно

имеет положительную реакцию  на кровь, а при сильном кровотечении  отмечается

гематошезия (появление крови  в стуле). Еще одним  маркером  кровотечения  из

верхних  отделов  желудочно-кишечного  тракта  служит  повышение  содержания

азота мочевины в крови. Такую  азотемию  нельзя  объяснить  лишь  абсорбцией

крови,   так  как  экспериментально  доказано,  что  прием  крови   per   os

сопровождается повышением уровня азота в значительной меньшей  степени,  чем

при кровотечении. Предполагается, что азотемия появляется вторично  на  фоне

гиповолемии.  В  назогастральных   аспиратах   кровь   обычно   определяется

визуально,  поэтому  отпадает  необходимость  в  каких-либо  тестах.  Однако

необходимо учитывать, что  некоторые продукты питания могут  давать аспират  в

виде "кофейной гущи". Иногда следы крови в  аспирате  появляются  вследствие

травмы назогастральным  зондом.  При  использовании  стандартных  тестов  на

скрытую    кровь    необходимо    учитывать    вероятность     возникновения

ложноотрицательных результатов  в кислой среде.

 

Определение степени кровопотери.

       При   определении   степени    кровопотери    большинством    авторов

использованы:   1)   сообщения   больного,   родственников,   окружающих   и

медицинских  работников  о  количестве  потерянной  крови,   исчисляемом   в

различных объемных  единицах  (литрами,  стаканами,  тазами  и  т.  д.);  2)

окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень  артериального  и

венозного давления; 3) относительные  показатели клинического  анализа  крови

(количество эритроцитов,  гемоглобина,  величина  цветного  показателя);  4)

уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови  и плазмы.

       Использование  этих показателей для определения  степени кровопотери не

может  вызывать  возражений.  Однако  следует  помнить,   что   субъективные

сведения,  объективные  внешние  признаки   и   лабораторные   относительные

показатели (исчисляемые  в % или мг%) могут дать только лишь  ориентировочные

данные о  размерах  кровопотери.  Даже  гематокрит,  удельный  вес  крови  и

плазмы, исследованные в  первые часы после начала кровотечения,  не  отражают

истинных  размеров  кровопотери,  так  как  оставшаяся  в  организме   кровь

разжижается не сразу, а только через несколько часов и даже дней.

       Одним   из  объективных  и   наиболее   точных   методов   определения

кровопотери  является  исследование  ОЦК  и  ее  компонентов  и   вычисление

дефицита  гематологических  показателей.  Только  определение   ОЦК   и   ее

компонентов позволяет  установить,  какая  же  часть  крови  осталась  после

геморрагии в организме  и принимает участие в циркуляции.

       На основании  многочисленных клинических наблюдений, исследования  ОЦК

и ее компонентов и сопоставления  полученных данных мы  пришли  к  убеждению,

что  определить  с  наибольшей  долей  вероятности  степень  кровопотери   и

правильно  оценить  состояние  больного  можно  только  после   комплексного

изучения клинических  данных,  показателей  лабораторных  и  инструментальных

методов диагностики.

       В зависимости  от интенсивности кровотечения  следует делить на  явные,

проявляющиеся  кровавой  рвотой  или  дегтеобразным   стулом,   и   скрытые—

оккультные  кровотечения,  которые  можно  определить  лишь  с  помощью   р.

Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими,  появившиеся

впервые  или  повторно.  Острые   желудочно-кишечные   кровотечения   бывают

однократными и  многократными,  т.  е.  рецидивирующими  в  течение  данного

постгеморрагического   периода,   когда   последствия    анемии    еще    не

ликвидированы.  Эти  кровотечения  представляют  наибольшую  опасность   для

больного.

       Повторные  острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне

нормоволемии через значительный промежуток  времени  после  первого  эпизода

геморрагии,   обычно   ничем   не   отличаются   от   впервые   появившегося

кровотечения. Иначе обстоит  дело с геморрагиями, рецидивирующими  в  течение

короткого времени, исчисляемого часами и  даже  минутами.  Эти  кровотечения

вызывают тяжелые изменения  в  системе  гомеостаза  и  являются  чрезвычайно

опасными для жизни.

       Классификации   тяжести   острых   желудочно-кишечных   кровотечений,

разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С.  Розанов,

1960; В. И. Стручков и  Э. В. Луцевич, 1961; В. Д.  Братусь,  1972,  и  др.),

имеют важное значение для  повышения  качества  ранней  диагностики,  выбора

способа лечения и улучшения  непосредственных результатов.

       При поступлении  больного в стационар через  24 ч и позднее  от  начала

кровотечения,  когда   благодаря   гидремической   реакции   уже   произошло

значительное восстановление массы циркулирующей крови, а,  следовательно,  и

ее разжижение, количество эритроцитов,  уровень  гемоглобина,  гематокритное

число, удельный вес крови  и плазмы отражают  степень  анемии  и  могут  быть

использованы для определения  степени кровопотери. Данные  этих  исследований

позволяют составить ориентировочное  представление  о  тяжести  кровотечения.

Пользуясь показателями этих исследований  и  клиническими  данными,  принято

выделять три степени  кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

       Легкая  степень  кровопотери:  количество  эритроцитов  выше  3500000,

уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное  число  выше  30%,  частота

пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110  мм рт. ст.

       Средняя   степень  кровопотери:  количество  эритроцитов  в   пределах

250000—3500000, уровень гемоглобина  от 50 до 60 ед., гематокритное число   от

25 до 30%, частота пульса  от 80 до 100 в 1 мин,  систолическое   артериальное

давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

       Тяжелая  степень кровопотери: количество  эритроцитов  меньше  2500000,

уровень гемоглобина ниже 50  ед.,  гематокритное  число  ниже  25%,  частота

пульса выше 100 в 1 мин, систолическое  артериальное  давление  ниже  100  мм

рт. ст.

       Такая  классификация степени  кровопотери   дает  лишь  приблизительное

представление о тяжести  анемии и состоянии больного и  не  отражает  размеры

кровопотери  и  степень  гиповолемии.  У  больных  с   тяжелой   и   быстрой

кровопотерей смерть может  наступить раньше развития  гидремической  реакции,

т. е. до появления анемии (С. С. Юдин,  1955).  Поэтому  только  определение

ОЦК и  ее  компонентов  может  указать  на  степень  кровопотери  и  степень

гиповолемии. Это позволяет  более объективно оценить состояние  больных,  что

имеет важное значение для  выбора тактики хирурга.

 

Тактика лечения при кровотечениях  из желудка:

План обследования при  подозрении на кровотечение:

     1. Анамнез. Хронические  заболевания желудка, двенадцатиперстной  кишки,

        печени, крови.

     2.  Жалобы  на  слабость,   головокружение,   сонливость,   обморочные

        состояния,  жажду, рвоту кровью, дегтеобразный  стул.

     3. Объективные  данные. Бледность кожи и видимых  слизистых, сухой язык,

        частый  и мягкий пульс, АД при   незначительной  кровопотери   вначале

        повышено, затем  нормальное.  При   значительной  кровопотере  пульс

        прогрессивно  учащается,  АД  снижается,  ЦВД   снижается  с  самого

        начала. При ректальном исследовании - дегтеобразный  стул.

     4.  Лабораторные  данные.  В  первые  2-4  часа  небольшое   повышение

        гемоглобина   с  последующим  снижением.  Снижение   гемоглобина   и

        гематокрита  - результат гемодилюции - прогрессирует  с  продолжением

        кровопотери,  ОЦК снижается с нарастанием  кровопотери.

     5.    Экстренная    фиброгастродуоденоскопия    выявляется    источник

        кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.

     6.  Радионуклидное  исследование  основано   на   введение   в   кровь

        сывороточного  альбумина (метка - радиоактивные  йод или технеций)  с

        последующим   исследованием   степени   радиоактивности   в    зоне

        кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся  кровотечении.

Тактика до операции.

  1.  Экстренная  госпитализация  больного   в   хирургический   стационар.

     Транспортировка  - лежа на носилках.

  2. Комплексная гемостатическая  терапия.

      - инфузионная.  Эпсилон-аминокапроновая кислота  5% - 200  мл,  дицинон

        250 мг, 2 мл внутривенно, хлорид или  глюконат кальция 10% - 10  мл,

        фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора  хлорида  натрия,

        гемофобин  3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл внутримышечно.

      - Местная.  Строгий постельный режим, холод   на  подложечную  область,

        промывание  желудка ледяной водой, желудочная  гипотермия,  введение

        зонда  Блекмора при кровотечении из  варикозных вен пищевода и  трещин

        кардии, введении в желудок по зонду   адреналина  или  норадреналина

        0.1% раствор  - 4 мл вместе с 100-150 мл 5%  эпсилон-аминокапроновой

        кислоты  (или дают пить по 1 столовой  ложке  этой  смеси  каждый  15

        минут).

      - Лечебная  эндоскопия. Обкалывание язвы 0.1% раствором  адреналина или

        норадреналина,  электрокоагуляция, прошивание  сосуда  металлической

        клипсой,  лазерная коагуляция, аппликация  медицинского клея.

      -  Эндоваскулярная   эмболизация  кровоточащего   сосуда   с   помощью

        суперселективного  введения искусственного  эмбола  через  бедренную

        артерию.

1. Коррекция волемических  нарушений:

      - восполнение  ОЦК. Переливание крови  и   ее  компонентов:  60-80%  от

        дефицита  ОЦК, плазма нативная, сухая   замороженная  -  200-800  мл,

        декстраны,  альбумин, протеин, кристаллоиды.

      -  Стабилизация  гемодинамики.  Сердечные,  сосудистые,   дыхательные

        средства.

      - Ликвидация  метаболического ацидоза - гидрокарбонат  натрия 4% -  200

        мл.

      - Восстановление  микроциркуляции. Реополиглюкин  400  мл  внутривенно,