Дисплазия тазобедренных суставов у собак

 

Операция рекомендуется животным после завершения роста и оссификации эпифизарных зон. Минимальный возраст собак для эндопротезирования сустава варьирует от 8 до 12 и даже 14 месяцев. Однако животные, прооперированные в возрасте 5-11 месяцев, не имели негативных осложнений, связанных с возрастом. Имеются сообщения об операциях у собак в возрасте 13 и более лет.

 

Эндопротезирование ТБС целесообразно  выполнять собакам массой более 20 кг. Это обусловлено экономической  и функциональной целесообразностью. Собаки с массой менее 20 кг имеют удовлетворительные результаты лечения после резекционной артропластики ТБС. Последние исследования по эндопротезированию ТБС у мелких пород собак показывают функциональный приоритет эндопротезирования сустава над резекционной артропластикой. Даже у собак с массой тела 8 кг имплантация эндопротезов была успешной. В ряде работ масса тела 30 кг указана как наиболее оптимальная для эндопротезирования ТБС. Верхней границы массы тела для эндопротезирования ТБС нет.

 

Имплантация эндопротеза может  быть выполнена животному после неудачно проведенной РА ТБС. Однако эндопротезирование ТБС не позволяет значительно улучшить функциональные результаты тазовой конечности и имеет больший процент осложнений и значительные технические трудности. Эндопротезирование у собак с неудачно проведенной РА и плохими функциональными результатами противопоказано из-за образования рубцовых тканей, деформации кости и довольно сложной техники имплантации протеза.

 

Противопоказанием к эндопротезированию ТБС служат неврологические заболевания: дегенеративная миелопатия, грыжа межпозвонкового диска, компрессия Cauda equina – и опухоли позвоночного столба или нервной ткани. Злокачественные и неоперабельные опухоли также являются противопоказанием для протезирования, так как может активизироваться основное заболевание. До проведения операции необходимо купировать все локальные очаги инфекции: пиодермию, цистит, простатит, отит, перианальный синусит, чтобы предотвратить гематогенное занесение инфекции в область операционной раны. Хронические заболевания сердца, печени и почек исключают проведение хирургического вмешательства (304).

 

Операционная техника. Вмешательство  следует проводить при соблюдении строгой асептики, специально обученным  хирургом, что позволит на 2/3-1/2 снизить  количество осложнений. Для эндопротезирования ТБС использовали специальный наборы SYNTHES и AESCULAP, для имплантации протезов. В предоперационном периоде, на основании выполненных рентгенограмм таза в I и II позициях, подбирали соответствующего размера чашку и ножку эндопротеза.

 

Собаку укладывали в боковое  положение, больной конечностью  вверх. К тазобедренному суставу  выполняли один из доступов: краниодорсальный с тенотомией m. gluteus profundus или краниодорсальный и каудодорсальный доступ с остеотомией trochanter major. Следующим этапом выполняли артротомию ТБС. Ротировали тазовую конечность, так чтобы коленная чашка приняла вертикальное положение, и удерживали в данной позиции. С помощью шаблона бедренного компонента эндопротеза, определяли уровень остеотомии головки и шейки бедренной кости. Осциилляторной пилой проводили остеотомию головки и шейки бедра с заданным углом наклона. С помощью трех-четырех ретракторов Хомана раскрывали полость суставной впадины. Кюреткой удаляли остатки lig.teres. Поэтапно, увеличивая диаметр фрезы (шорожки) рассверливали суставную впадину до нижнего уровня fossa acetabuli. Из полости суставной впадины в теле подвздошной и седалищной костей бором формировали три полости диаметром до 0,5-0,8 см.

 

Ретрактором Хомана поднимали проксимальный сегмент бедра до уровня поверхностных мягких тканей. Вскрывали стилетом интрамедуллярный канал бедренной кости. Рашпилем растачивали интрамедуллярный канал до свободного прохождения ножки эндопротеза. На уровне дистального полюса ножки эндопротеза плюс 1,5 см, через кортикальную кость, перекрестно проводили две спицы Киршнера O 1,5-1,8 мм. В интрамедуллярный канал помещали «пробку» препятствующую миграции цемента ниже установленного уровня. «Пробку» готовили из остеотомированной шейки и головки бедра. При склерозе остеотомированного сегмента шейки и головки бедра в качестве пробки использовали силиконовый протез. Проводили санацию полости интрамедуллярного канала для удаления мелких фрагментов костной ткани и крови и затем туго тампонировали салфеткой или специальной гемостатической губкой.

 

Имплантацию ножки эндопротеза  проводили после удаления салфетки или гемостатической губки из полости интрамедуллярного канала. Вставляли в канал тонкий полиэтиленовый катетер для отхождения воздуха  и крови при заполнении полости цементом. Специальным пистолетом под давлением вводили в полость интрамедуллярного канала костный цемент. Затем имплантировали бедренный компонент эндопротеза с заданным углом антеторсии – 10? и удерживали в заданном положении до полной полимеризации цемента, постоянно орошая кость холодным раствором. Удаляли спицы, блокирующие пробку в канале кости.

 

Имплантацию чашки эндопротеза  проводили после санации суставной  впадины и охлаждения костной  ткани раствором Рингера. Заданные угловые характеристики чашки (угол наклона чашки 45?, угол антеверсии 10?) устанавливали с помощью импактора. В заданном положении удерживали чашку и удаляли излишки цемента до момента его полимеризации.

 

При значительном разрушении дорсального  и краниолатерального контуров суставной впадины, выполняли костную пластику. В качестве пластического материала использовали губчатую аутокость из резецированной головки бедренной кости, крыла подвздошной кости или костные «чипсы» из проксимального метафиза плечевой кости.

 

 

 

Рисунок. Макрофото. Фиксация на костный цемент «ножки» и «чашки» зндопротеза.

 

Для более адекватной консолидации пластического материала и края суставной впадины, разрушали кортикальную пластинку последней низкоскоростным  бором. В качестве фиксирующих аутокость  имплантатов использовали кортикальные винты диаметром 2,7 мм и/или реконструктивную пластину с винтами 2,7 мм. Во всех случаях фиксацию чашки выполняли после костной пластики суставной впадины при обильном орошении костной ткани физиологическим раствором в момент полимеризации цемента.

 

Вправляли головку протеза в  чашку, восстанавливали капсулу  сустава простыми узловыми швами  капроном, накладывали сухожильно-мышечный шов на m. gluteus profundus. При краниодорсальном и каудодорсальном доступе с  остеотомией trochanter major фиксировали последний двумя спицами Киршнера и проволочным 8-образным швом по Веберу или спонгиозным компрессирующим винтом. При стабильном положении компонентов эндопротеза рану ушивали послойно наглухо.

 

 

 

Рисунок. Рентгенограмма таза собаки с двухсторонней дисплазией ТБС  в прямой проекции (а). Тотальное  поэтапное эндопротезирование левого и правого ТБС Щвейцарскими эндопротезами  фирмы MATHYS. Срок наблюдения 1569 суток.

 

При тенденции к подвывиху выполняли переартикулярную стабилизацию крупноячеистой лавсановой лентой шириной до 4-6 мм. Билатерально от чашки эндопротеза просверливали два отверстия O 4,5 мм. Фиксировали лавсановую ленту в теле подвздошной и седалищной костей с помощью спицевого фиксатора восьмерко-образной формы, блокирующего ленту в просверленных отверстиях. Свободные концы ленты (по два с каждой стороны) проводили перекрестно над капсулой сустава. Просверливали два поперечных отверстия диаметром 2,5 мм в бедренной кости на уровне головки эндопротеза, через которые проводили свободные концы лавсановой ленты, фиксированной в костях таза, и связывали их с двумя свободными концами той же ленты, стабилизируя головку эндопротеза в чашке.

 

Послеоперационное лечение. Для предотвращения вывиха в послеоперационном периоде рекомендовано ограничение движений (содержание в клетке) от 3 до 28 суток. Некоторые авторы считают достаточным содержание в стационаре после операции до 48 часов.

 

 

 

Рисунок. Рентгенограмма таза в первой позиции с дисплазией тазобедренных суставов тяжелой степени (а). Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом фирмы AESCULAP (б, в).

 

Для предотвращения разлизывания раны рекомендуется одевать животным воротник «Елизаветы» или накладывать  повязку на обе тазовые конечности, что предотвращает разлизывание и минимизирует объем движений в суставах, препятствуя вывиху эндопротеза. В течение 3-12 недель собакам после операции необходимо создать ограничение движений (прогулки на поводке. При имплантации протеза без цемента не требуется длительного ограничения движений в послеоперационном периоде.

 

Собаки начинают опираться на конечность с первого – второго дня  после операции, а полное восстановление опорно-двигательной функции происходит через 4-6-8 недель.

 

Осложнения. Внезапная потеря опороспособности на оперированную конечность говорит о серьезных осложнениях, возникших после эндопротезирования ТБС. Наиболее частым осложнением является вывих головки бедренного компонента эндопротеза, который происходит в течение первых четырех недель после операции. Причинами вывиха являются: расхождение швов, наложенных на капсулу сустава, при активных движениях собаки; атрофия переартикулярных мышц; имплантация чашки с нарушением угловых параметров и выбор ножки эндопротеза с недостаточно длиной шейкой.

 

Наиболее серьезным осложнением  при имплантации эндопротеза  является остеомиелит, который может  быть следствием нарушения асептики или эндогенного инфицирования  раны. Гематогенное инфицирование раны может возникнуть через год и  более длительный срок после эндопротезирования ТБС. Риск занесения инфекции увеличивается при ревизии эндопротеза. Поэтому в течение всей жизни пациенты подвергаются опасности возникновения осложнений.

 

Причиной хромоты после эндопротезирования ТБС может быть асептическая нестабильность эндопротеза. Асептическая нестабильность проявляется в первые два года после операции. Причины асептической нестабильности: неправильная техника цементирования при имплантации протеза и продукты разрушения узла трения эндопротеза, которые вызывают остеолизис на границе кость – имплантат. Послеоперационная активность животного не играет никакой роли в развитии асептической нестабильности.

 

Благодаря развитию стандартизированных, асептических техник при имплантации  эндопротезов можно избежать послеоперационных осложнений, таких как асептическая нестабильность, вывих головки бедренного компонента и остеомиелит. Таким образом, замена ТБС эндопротезом с первичной фиксацией цементом, проводимая опытным ветеринарным хирургом, имеет незначительный риск. Согласно опубликованным исследованиям последних 10-ти лет, в рамках которых было обследовано большое количество пациентов в течение длительного периода времени, процент асептической нестабильности составляет от 2,7% до 5,8% , инфекционных осложнений от 0% до 5% и для люксаций 1%– 4,6%.

 

К редким осложнениям при тотальном  эндопротезировании ТБС относят  повреждение седалищного нерва  в виде растяжения, ущемления или  ожога в период полимеризации  цемента. Восстановление проводимости нерва и двигательной функции конечности происходит в течение 7–30 дней после травмы. В период реабилитации необходимо забинтовать дорсальную сторону стопы тазовой конечности .

 

Также, в некоторых случаях, наблюдали  эмболию легочной артерии или  ее ветвей со смертельным исходом во время или после операции.

 

Большинство осложнений, возникающих  после имплантации тотального эндопротеза, фиксируемого цементом, происходит через 1,5 года после операции.

 

Результаты. Результаты тотального эндопротезирования ТБС можно проследить на основании опубликованных работ (табл.4).

 

Таблица 4. Функциональные результаты тазовой конечности после замещения  ТБС эндопротезом. O

 

 

 

Как видно из таблицы 1,60–85,4% животных не имели каких-либо признаков щажения  оперированной тазовой конечности даже после длительной нагрузки. 11,6–27% имели хромоту легкой степени после длительной нагрузки или вначале движения. Постоянную хромоту от слабой до средней степени имели 3,1–8,7% собак, а хромоту тяжелой степени 1,0–11,3%. На основании полученных послеоперационных рентгенограмм не

 

возможно прогнозировать восстановление функции конечности и возможные  послеоперационные осложнения.

 

Подводя итог, на основе высокой квоты (почти в 90% случаев получены очень  хорошие и хорошие клинические  результаты у собак с выраженными изменениями в ТБС) следует заключить, что имплантация эндопротезов, фиксируемых цементом, имеет многообещающий прогноз, что подтверждено длительностью наблюдения. В отношении бесцементных протезов ТБС до сих пор нет сравнительных исследований и длительных наблюдений, поэтому необходимы дальнейшие исследования и оценка результатов. Имеющиеся в распоряжении результаты по бесцементному эндопротезированию являются стимулом для продолжения исследований.

 

Список литературы:

Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л. и др.: Структум (хондроитинсульфат) – новое средство для лечения остеоартроза. // Ж. Терапевтический архив. 1999, 5, 51-53.

Алексеев А.В., Муравьев Ю.В.: Подходы  к прогнозированию риска возникновения  гастропатий, вызванных нестероидными  противовоспалительными препаратми. // Ж. Терапевтический архив. 2000, 5, 25-28.

Без авторов: Клинические аспекты  применения препарата «Синвиск». // Ж. Мargo Anterior. 2002, 4, 5-8.

Героева И.Б., Цикунов М.Б: Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1994, 3, 51-55.

Дедух Н.В., Панков Е.Я.: Гормональная регуляция  процессов развития и роста хрящей.// Ж. Успехи современной биологии. 1988, 6, 454-469.

Дедух Н.В., Зупанец И.А.: Остеоартрозы – пути фармакологической коррекции. // Харьков. 1992, 55-56.

Орехова О.И.: «Протез синовиальной жидкости»-новый метод лечения  деформирующего остеоартроза коленного  сустава. // Ж. Margo Anterior. 1999, 5, 1-2.

Каратеев А.Е., Насонова В.А., Муравьев Ю.В.: Оценка влияния глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов на развитие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта у больных с ревматическими заболеваниями. // Ж. Терапевтический архив. 1999, 2, 26-30.

Митин В.Н., Ягников С.А., Любимов В.А. Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренных суставов у собак. «Ветеринар», 1999, 7-9, 25-33.

Митин В.Н., Ягников С.А. Дисплазия  тазобедренных суставов. Справочник. Под ред. Майорова А.И. Болезни собак. М., «Колос», 2001, 277-294.

Митин В.Н., Ягников С.А. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его  дисплазии у собак. «Российский  ветеринарный журнал». М., «Колос» 2005, 1, 2-5.

Насонова В.А.: Новые данные о  клинической эффективности и  переносимости мелоксикама (Мовалиса). // Ж. Терапевтичсекий архив. 1999, 11, 45-48.

Самошкин И.Б. Реконструктивно-восстановительные  операции при врожденной и посттравматической патологии тазобедренного сустава  у собак. Автореф. докт. вет. наук. М., 1999.