Особливості регулювання трансплантації органів і тканин людини

Систему стимулювання відкриває  додаткові можливості для забезпечен-ня трансплантології донорськими органами. Зокрема Peters (1991) пропонує виплачувати утримання членам сім’ї посмертного донора для заохочування потенційних донорів.

Brams (1977) пропонує компенсувати родичам покійного витрати на по-ховання, їх медичне обслуговування, а також знижувати податки для тих, хто за життя надав згоду на використання органів після своєї смерті.

Пропозиції про оплату за посмертне донорство Teo (1992) викликають багато дискусій: чи доцільно розглядати людські органи як товар, який купуєть-ся або продається [16; С. 110–111].

З одного боку, використання першої юридичної моделі «презумпції  не-згоди» більшою мірою забезпечує реалізацію природних прав і захист законних інтересів громадян. Водночас, її застосування ускладнює розвиток трансплантології і використання її досягнень у практичній охороні здоров’я.

Використання другої юридичної  моделі, безумовно, полегшує вирішен-ня проблеми отримання донорських органів і тканин для пересадки, але ця мо-дель суперечить можливості реалізації природних невід’ємних прав людини. Презумпція незгоди з морально-етичного погляду є більш прийнятним варіантом юридичного регламенту правомірності вилучення органів із тіл померлих людей для трансплантації [16; С. 111].

Питання про винагороду за донорство трансплантата неодноразово дискутувалось в медичній і юридичній  літературі. Проблема оплатного чи безоп-латного донорства органів пов’язана в першу чергу з визначенням правового статусу трансплантатів – органів і тканин, відокремлених від організму донора. Саме ці біологічні матеріали є об’єктом трансплантації. Зараз існує декілька прямо протилежних одна одній точок зору щодо визначення правового статусу трансплантатів [ 20; С. 109].

Одна точка зору полягає  в тому, що оскільки потреби  та інтереси осо-бистості визнаються вищим критерієм, змістом соціального розвитку суспіль-ства, то людина вільна в реалізації своїх прав стосовно власного організму, вільна в прийнятті рішення про відчуження своїх органів або тканин, правомірна розпоряджатися фрагментами свого організму і, таким чином, віль-на у виборі їхнього покупця. Такий підхід визнає можливість комерціалізації трансплантології. Він засновується на ставленні до трансплантатів як до речей, а людина має право розпоряджатися ними на свій розсуд як товаром. Під цю точку зору підводиться і економічне обґрунтування причин виникнення і розвитку нелегального ринку трансплантатів: заборона продажу органів і тканин не може знецінити їх товар, але заважає людям – власникам органів (живим або сім’ям померлих донорів) дізнатись про їх реальну економічну цінність. У результаті багато людей змушені або обходитись без легальних трансплантатів і звертатись до ділків чорного ринку, або залишатись без перспектив на вилучення і продовження життя. Відсутність легального ринку трансплантатів з цієї точки зору призводить до багатоміліардних втрат як у потенційних донорів, так і в реципієнтів. Прихильники такого підходу пояснюють своє ставлення до цієї проблеми турботою про десятки тисяч людей, які стоять в черзі на трансплантацію.

Другий підхід відкидає ставлення  до органів і тканин людини як до речей. Ця позиція ґрунтується на прикладі вирішення подібного питання  стосовно донорства крові та її компонентів. Ще в 1928 р. З. Л. Волаж сформу-льовані положення, за якими кров людини є частиною організму, в зв’язку з чим не підпадає під поняття речі, не має ринкового еквіваленту і не може бути предметом угод. Можна погодитись з думкою С. Г. Стеценко, що орієнтування на донорство крові при визначенні правового статусу трансплантатів є в деякій мірі умовним, оскільки трансплантологія має рядом принципових відмінностей у питаннях визначення статусу об’єктів своєї діяльності порівняно зі службою переливання крові [36; С. 51]. На відміну від здачі крові, коли є можливість відновлення попереднього стану здоров’я, після вилучення органу можна говорити про пристосування організму до змінених умов. Г. Н. Красновський вважає, що органи і тканини людини утворюються в результаті природного біологічного процесу і, таким чином, «використання щодо них терміна «купівля-продаж» не має ні економічної, ні правової основи» [13; С. 75]. Визнання органів і тканин товаром дозволило би зробити абсурдний висновок, що людина є одночасно і об’єктом, і суб’єктом цивільних правовідносин [14; С. 63].  

Зараз широко поширена думка, що кров та інші органи людини – це не лише частини організму, але і  частини матеріального світу, які  належать до поняття речей [31; С. 97], але  до особливих речей, які виконують  функцію порятунку життя і  відновлення здоров’я хворих [15; С. 24].

Тому ряд авторів (М. Н. Малеїна, Н. А. Маргацька, С. Г. Стеценко) пропонують на органи і тканини розповсюдити режим речей, обмежених в обо-роті, і визнати, що людина може розпоряджатись своїми органами і тканинами шляхом їхнього відчуження. Акти розпорядження мають оформлюватись дого-ворами донорства. Закріплення цього статусу трансплантатів, на їх думку, дозволить створити передумови для більш реального правового регулювання всього процесу трансплантації і обмежити потенційну можливість оплатних відносин при роботі з донорськими органами і тканинами.

З такою думкою погодитись не можна, оскільки оформлення договору донорства, навпаки, може стати першим кроком до оплатного обороту органів  і тканин людини і появі бажання  отримати матеріальну винагороду за транс-плантат [20; С. 111].

Шлях платного донорства, мабуть, здатен дещо збільшити кількості  трансплантацій, що виконуються, однак  такий підхід є неприйнятним з  ряду причин. «Перш за все він (шлях платного донорства) є аморальним, оскільки органи можуть отримати лише ті, хто  в змозі заплатити за них великі гроші. Плата за орган підриває систему донорства, засновану на альтруїзмі і гуманізмі» – настільки вагомі аргументи наводить Р. Л. Розенталь. Усі головні міжнародні документи щодо трансплантації органів і тканин передбачають недопущення комерціалізації пересадок.   

У 1985 році  на XXXVII сесії Всесвітньої медичної асамблеї було зазначено, що отримала широке розповсюдження надзвичайно прибуткова у фінансовому плані торгівля живими нирками та їхній продаж із країн, що розвиваються, в Європу і США [24; С. 48]. Було засуджено практику купівлі  і продажу людських органів із метою трансплантації, а урядам усіх держав було запропоновано розпочати заходи щодо недопущення використання людських органів у комерційних цілях.

У 1987 році на XXXIX сесії Всесвітньої  медичної асамблеї було схвалено Декларацію про трансплантацію людських органів, в якій було піддано осуду практика купівлі і продажу людських органів  для трансплантації, встановлювалась  заборона на надання або прийняття  платної або іншої компен-сації за трансплантати, окрім стягнення медичною установою винагороди за проведення операції.

У 1991 році XLIV сесія ВОЗ  ухвалила Звід основоположних принципів  із трансплантації людських органів  і рекомендувала державам-членам врахову-вати їх при розробці політики в цій галузі. Ці принципи призначені забезпе-чити організований, етично допустимий і прийнятний порядок регулювання таких акцій, як придбання і трансплантація людських органів у цілях лікування. Термін «людські органи» охоплює всі органи і тканини, за винятком репродуктивних тканин, а також крові та її замінювачів. Принципами заборонено сплату і отримання грошей за донорство, а також будь-які інші угоди в цій галузі. Однак це не стосується покриття витрат у зв’язку з вилучен-ням органів, їхнім зберіганням і доставкою реципієнту.

Таким чином, моральна і правова  оцінка закріпила моральні правові  принципи розвитку трансплантології. Донорство органів має існувати лише як духовний феномен [20; С. 112].

Проблеми трансплантології в Україні та шляхи їх вирішення

Незважаючи на позитивні  зрушення у вирішенні клінічних  проблем пе-ресадження органів, останніми роками загострився ряд нових медичних, біоло-гічних і насамперед організаційних та економічних питань, які заважають роз-витку трансплантології в Україні [26; С. 11]. Трансплантація є ефективним, але дуже трудомістким, багатоетапним і дорогим методом лікування термінальних стадій захворювань життєво важливих органів. Її здійснення потребує координації зусиль організаторів охорони здоров’я, лікарів багатьох спеціальностей, відповідної підготовки пацієнтів, їх близьких та суспільства в цілому.

Наявна інформація дозволяє констатувати, що потенціал транспланто-логії в останні роки значно зріс. За аналітичними прогнозами 50 % операцій у XXI столітті будуть пов’язані з пересадкою органів. В Україні «трансплантоло-гія» включена в номенклатуру лікувальних спеціальностей [5], ВАК також ввів у перелік на захист спеціальність «трансплантологія та штучні органи» [32; С. 38–59], в 1999 році прийнято закон «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині».

Проблеми, які стримують  подальший розвиток цієї справи в  Україні, взаємопов’язані і можуть бути умовно класифіковані таким  чином:

• формування позитивної громадської думки;
• кадрова політика;
• фінансування.

Аналіз публікацій у засобах  масової інформації та анкетні опитування показали, що громадська думка стосовно трансплантології в Україні або не сформувалась або має негативний характер. Причинами скептичного став-лення суспільства до трансплантологічної хірургії є недостатня чи перекручена інформація, а також недоступність та низька якість лікування. Щодо інформаційного забезпечення, відповідними знаннями не володіють насамперед лікарі, в тому числі організатори охорони здоров’я. Невиправданим є також недотримання стандартів у діагностиці, лікуванні і профілактиці відторгнення трансплантата, у запобіганні інфекційним та іншим ускладненням після опера-ційного періоду [29; С. 12].

Велику роль у формуванні громадської думки щодо трансплантації органів (як позитивної, так і негативної) відіграють засоби масової інформації. Наприклад, після Всесвітніх трансплантаційних  спортивних ігор у Манчестері в 1995 році, за якими спостерігали 160 млн глядачів, кількість тих, хто погодився на донорство у Великобританії збільшилось на 36 %, у країнах Західної Європи 37 % громадян погоджуються віддати свої органи для трансплантації після смерті з релігійних міркувань [12]. А ось в українських друкованих виданнях питання трансплантації органів, як правило, подаються у вузькокримінальному «донорському» контексті, наслідком чого і є відмова рідних потенційного доно-ра від органного донорства у випадку його смерті. З іншого боку, до трансплантаційних центрів постійно звертаються дезінформовані громадяни, які бажають продати свої органи.

В Україні формування громадської  думки повинно починатися з вклю-чення в план навчання курсантів нового предмета – трансплантології (лекційного курсу і проведення практичних занять на базі трансплантаційних центрів). У цілому підвищення рівня інформованості лікарів дозволяє й надалі розраховувати на більш зацікавлений підхід і підтримку суміжних спеціалістів трансплантологів. Іншою обов’язковою умовою формування позитивної громадської думки повинна стати стандартизація всіх етапів підготовки і виконання трансплантації органів, за принципом «краще менше, та краще», хоч як важко не було його дотримуватись. В міру збільшення кількості хворих, які були успішно вилікувані, можна розраховувати на появу «критичної маси» у вигляді ефективно працюючих товариств трансплантаційних реципієнтів, які надалі також будуть позитивно впливати на засоби масової інформації та різні структури суспільства [29; С. 13].

Ще однією проблемою, яка  стримує розвиток трансплантології, є недос-татнє фінансування. З метою отримання об’єктивної інформації та вивчення можливих шляхів вирішення цієї проблеми ми провели аналіз витрат на різних етапах ведення пацієнтів, що претендують на трансплантацію нирки. Розрахунки вартості гемодіалізу і трансплантації нирки, інших операцій, маніпуляцій та досліджень проводилися з урахуванням трудових витрат, забезпечення обладнанням, зносу приміщень, м’якого інвентаря, цін на медикаменти і реактиви. Мінімальна вартість трансплантації нирки з урахуванням програмного гемодіалізу, що їй передує, і наступної інтенсивної терапії становить в середньому 10 000 доларів США і може бути значно збільшена залежно від рівня гарантій, що вимагаються. В законі про трансплантацію оговорено, що фінансування цього розділу здійснюється за рахунок держбюджету України та місцевих бюджетів, додаткове фінансування може проводитися за рахунок добровільних внесків юридичних і фізичних осіб та інших не заборонених законодавством надходжень. У законі не визначено, якою повинна бути питома вага надходжень із державного, місцевого бюджетів, і як це повинно співвідноситись із позабюджетним фінансуванням. Використання досвіду, вже накопиченого в світовій практиці, може полегшити вирішення проблеми, тому ми вивчили питання фінансування лікування ниркової недостатності в США, Канаді, Великій Британії, Франції, Італії, Румунії. В перших п’яти країнах фінансування діалізу та трансплантації нирки виділяється від 1 до 1,5 % з бюджету охорони здоров’я, в Румунії – 2,5 %. В Україні на ці цілі йде не більше 0,2 %. Тому реальним виходом із такого становища є перегляд структури бюджету охорони здоров’я із збільшенням частки витрат на діаліз і трансплантацію нирки до 1,5–2%. Достатній кадровий потенціал дозволяє Україні вийти на світовий рівень у трансплантології, що буде сприяти розвитку багатьох інших розділів медицини та підвищенню престижу держави. Крім того, це буде набагато дешевше, ніж високотехнологічна допомога такого роду за кордоном [29; С. 15].

Таким чином, можливими шляхами  вирішення організаційних проблем  трансплантації органів в Україні  на сучасному етапі є:

• введення викладання трансплантології в медичних університетах у вигляді спеціальних циклів для інтернів усіх спеціальностей і тематичних курсів для курсантів, стандартизація всіх етапів підготовки і здійснення трансплантації органів;
• зміцнення трансплантаційних центрів, що входять у реєстр, затверджений Кабінетом Міністрів, шляхом атестації їхніх співробітників зі спеціальності «трансплантологія», створення на базі трансплантаційних центрів відповідних кафедр або курсів, об’єднання трансплантаційних центрів у рамках «Укртранспланта», а транс-плантологів – у рамках «Асоціації трансплантологів», створення захисної ради за спеціальністю «Трансплантологія і штучні органи»;
• виділення 1,5–2,0 % витрат на діаліз та трансплантацію в структурі бюджету охорони здоров’я, створення цільової державної програми з питань трансплантації.