Обязательное медицинское страхование. Сравнительный анализ старого и нового законов

Субъектами ОМС  являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд ОМС, а участниками  ОМС - территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации  и медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно  или временно проживающие в России иностранные граждане, лица без гражданства /за исключением высококвалифицированных  специалистов и членов их семей в  соответствии с законом "О правовом положении иностранных граждан  в РФ"/, а также лица, имеющие  право на медицинскую помощь в  соответствии с законом "О беженцах".

Застрахованное  лицо имеет право на: бесплатное оказание медицинской помощи в медицинских  организациях при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской  организации в порядке, установленном  правилами ОМС путем подачи заявления; замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС; выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя; защиту прав и законных интересов в сфере ОМС и др.

Страховщиком  в сфере ОМС является Федеральный  фонд ОМС в пределах реализации базовой  программы ОМС. Территориальные  фонды ОМС осуществляют отдельные  полномочия страховщика в части  реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы  ОМС. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части  установленных территориальными программами  ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов  и условий оказания медицинской  помощи, в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Под страховой  медицинской организацией в ОМС  понимается страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным  органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору  в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций - участников обязательного медицинского страхования, определяются правительством РФ. Страховая медицинская организация  осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с  законопроектом и договором о  финансовом обеспечении ОМС, заключенным  между территориальным фондом и  страховой медицинской организацией.

В состав учредителей /участников, акционеров/ и органов  управления страховой медицинской  организации не вправе входить работники  федеральных и региональных органов  исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере  здравоохранения, Федерального фонда  и территориальных фондов ОМС, медицинских  организаций, оказывающих медицинскую  помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские  организации не вправе осуществлять иную, кроме деятельности по обязательному  и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

В случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых  медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских  организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом ОМС до дня  начала деятельности страховых медицинских  организаций, включенных в реестр.

К медицинским  организациям в ОМС относятся  имеющие право на осуществление  медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в ОМС: организации любой, предусмотренной  законодательством РФ, организационно-правовой формы; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской  практикой. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством  РФ, находящиеся за пределами России, вправе оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам по видам, установленным  базовой программой ОМС, за счет средств  ОМС в порядке, установленном  правилами ОМС.

Медицинские организации  обязаны бесплатно оказывать  застрахованным лицам медицинскую  помощь по программам ОМС, а также  использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами  ОМС. 

Средства ОМС  формируются за счет:

- доходов от  уплаты страховых взносов на  ОМС; недоимок по взносам, налоговым  платежам; начисленных пеней и  штрафов;

- средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда ОМС в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих  доходов в связи с установлением  пониженных тарифов страховых  взносов на ОМС;

- средств бюджетов  субъектов РФ, передаваемых в  бюджеты территориальных фондов  ОМС в соответствии с федеральным  и региональным законодательством;

- доходов от  размещения временно свободных  средств;

- иных источников, предусмотренных законодательством  РФ.

Порядок и условия  размещения временно свободных средств  Федерального фонда и территориальных  фондов ОМС устанавливаются правительством РФ.

Страховое обеспечение  по ОМС в пределах базовой программы  ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных  уполномоченным федеральным органом  исполнительной власти.

Правительство РФ вправе при утверждении базовой  программы ОМС устанавливать  дополнительный перечень заболеваний  и состояний, включаемых в базовую  программу ОМС, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным законом.

В период 2011-2012 годов  в целях повышения качества и  доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществляется реализация региональных программ модернизации здравоохранения  субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ осуществляется за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда ОМС от средств страховых взносов на ОМС в размере 2 процентных пункта, в соответствии с законом "О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС", бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов.

Контроль за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения, осуществляется Федеральным фондом ОМС, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой РФ. Контроль за реализацией мероприятий программ модернизации здравоохранения осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом ОМС. 

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской  помощи на всей территории России в  объеме, предусмотренном базовой  программой ОМС. Полис ОМС включается в состав универсальной электронной  карты гражданина в соответствии с законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг". Единые требования к полису ОМС устанавливаются правилами  ОМС.

С 1 мая 2011 г до введения на территориях субъектов  РФ универсальной электронной карты  гражданина изготовление полисов ОМС  осуществляется Федеральным фондом ОМС, выдача их застрахованному лицу осуществляется в порядке, установленном  правилами ОМС. До 1 мая 2011 г выдача полисов ОМС осуществляется в  соответствии с нормативными правовыми  актами, регулирующими выдачу полисов  ОМС, действующими до дня вступления в силу данного закона.

С 1 января 2011 г  по 31 декабря 2012 г тариф на оплату медицинской помощи:

- в части базовой  программы ОМС включает в себя  расходы, определенные Программой  государственных гарантий оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи, утвержденной правительством  РФ;

- в части территориальных  программ ОМС может включать  в себя часть расходов на  оплату труда, начисления на  выплаты по оплате труда /в  части прочих выплат/, расходы  на оплату услуг связи, транспортных  и коммунальных услуг, работ  и услуг по содержанию имущества,  расходы на арендную плату  за пользование имуществом, оплату  программного обеспечения и прочих  услуг, социальное обеспечение  работников медицинских организаций,  установленное законодательством  РФ, прочие расходы, приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс руб за единицу.

С 1 января 2011 г  по 31 декабря 2012 г территориальная  программа ОМС в субъектах  РФ может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных  заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу  ОМС, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой  программой ОМС, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной  программы ОМС не ниже уровня 2010 г, в том числе в пределах базовой  программы ОМС.

Финансовое обеспечение  скорой медицинской помощи /за исключением  специализированной /санитарно-авиационной/ скорой медицинской помощи/ осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2013 г.

Федеральное имущество, закрепленное за территориальными фондами  ОМС на праве оперативного управления до дня вступления в силу данного  закона, в срок до 1 июля 2011 г передается в собственность соответствующих субъектов РФ и используется территориальными фондами ОМС на праве оперативного управления.

В 2011 г размер бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение реализации базовой  программы ОМС, установленный законом  о бюджете соответствующего субъекта РФ, должен быть не менее размера  суммы страховых взносов на ОМС  неработающего населения и межбюджетных трансфертов из бюджета субъекта РФ бюджету территориальных фондов ОМС, установленного законом о бюджете  соответствующего субъекта РФ на 2010 год.

Закон вступает в силу с 1 января 2011 г, за исключением  положений, которые вступят в  силу с 1 января 2012 г.

С 1 января 2011 года система обязательного медицинского страхования претерпела существенные изменения. 29 ноября 2010 года Президентом РФ Дмитрием Медведевым был подписан Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", принятый Госдумой 19 ноября 2010г. и одобренный Советом Федерации 24 ноября 2010г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Сравнительный анализ старого и  нового законов об ОМС.

Новая редакция федерального закона об обязательном медицинском страховании (ОМС), направлена на усиление прав застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, то есть медицинскую помощь базовой программы государственных гарантий можно будет получить в медицинском учреждении любого региона независимо от места страхования. При этом прикрепление к районной поликлинике все-таки остается, хотя человек получает право поменять ее раз в год. 

1.Финансирование  оказанной услуги, а не учреждения  окавшие её. Центральной фигурой системы ОМС становится человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и независимо от качества проведенного лечения. Новый закон меняет эту ситуацию - деньги пойдут за пациентом. Осуществляться это будет путем перехода на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС и оплату помощи по полному тарифу.

2.Человек имеет право выбрать или заменить один раз в течение года страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медицинское учреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

3.Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Сейчас выбор страховой организации остается за страхователем, то есть за работодателем, у которого работает человек. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивации, бороться за потребителей услуг. В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг. В законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, становится основой в отношениях с потребителями и включает такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана. Если же человек не выберет компанию, это сделает за него фонд ОМС. От фонда ОМС придет письмо, где жителю сообщат, в какой компании он застрахован и попросят явиться за новым единым полисом.