Обязательное медицинское страхование. Сравнительный анализ старого и нового законов

4.Одним из больших недостатков существующей системы является невозможность получить медицинскую помощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. Дело в том, что сегодня полис обязательного медицинского страхования не является единым для всех регионов России, и как следствие, медицинское учреждение не всегда имеет информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту, но начиная с мая 2011 года в соответствии с новой редакцией закона об ОМС гражданам будут выдаваться полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории страны и сохраняться в случае смены страховой компании. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. Кроме того, впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок - 25 дней. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать. 

5.Принципиальная новация закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС. Таким образом, пациент может с полисом ОМС обратиться и в частную клинику, работающую в системе обязательного медицинского страхования. Чтобы ориентироваться во множестве медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории РФ, введено еще одно требование нового закона – теперь все медицинские учреждения должны будут иметь свои сайты в Интернете с подробной информацией.  
 
 
 
 
 
 

Недостатки  нового закона об ОМС.

Предлагаемый закон, также, страдает рядом недостатков.

      1. Так, например, предлагается обязать СМО «иметь филиалы (представительства) во всех субъектах РФ с целью упорядочения взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь вне территории страхования». Однако реализация данной идеи  сформирует в системе ОМС олигополию, исчерпывающуюся 5-6 организациями, которые могут позволить себе иметь 89 филиалов. Ведь не секрет, что крупные игроки общестрахового рынка используют систему ОМС в качестве платформы для продвижения (фактически за государственный счет)  «пакетных» страховых продуктов: как «сопутствующее» добровольное медицинское страхование, так и формально не связанные финансовые услуги — имущественное или накопительное страхование. Например, чтобы получить скидку при покупке полиса  имущественного страхования,  предприятию необходимо застраховать коллектив по ОМС.

      Объективно, по расчетам за оказанную медицинскую помощь вне территории страхования страховщикам можно продолжать работать с территориальными фондами ОМС на основе существующей системы межтерриториальных расчетов. В целях упорядочения этих взаиморасчетов необходимо регламентировать сроки платежей, ответственность СМО и порядок проведения экспертизы на уровне нормативного акта, т.е. включить данный механизм в закон об ОМС.

      Главная проблема реформы ОМС, на наш взгляд, заключается в неверной изначальной  экономической посылке при модернизации системы. Происходящее укрупнение ОМС  как бизнеса в целях повышения  финансовой устойчивости, стандартизации услуг и выработки единых подходов к построению розничной сети, как  например, рынок нефтепродуктов или  автострахование, не есть благо для  сектора социальной защиты. Напротив, масштабный подход и прочие проявления глобализации губительны для института  ОМС. Не смотря на то, что страховщик за государственное по сути вознаграждение обязуется организовать медицинскую помощь в государственных же больницах, такая деятельность требует сугубо индивидуального подхода. Организация медицинской помощи имеет территориальные особенности, а деятельность по защите прав застрахованных еще «ближе» к населению. Все это требует знаний специфики муниципальной системы здравоохранения, построенной по территориальному принципу, особенностей работы социальных служб, системы лекарственного обеспечения. Поэтому нам видится, что массовый приход в регионы крупных сетевых игроков еще сильнее отдалит страховщиков, призванных решать проблемы отдельно взятого гражданина, от самого гражданина и его интересов.

      2. Попытка взглянуть на финансирование  здравоохранения по-новому никак  не отразилась на судьбе тарифов  на медицинскую помощь. Авторы закона предлагают устанавливать тарифы в соответствии с методами оплаты, а те в свою очередь определять правилами ОМС. И не смотря на то, что установление тарифов отдано в компетенцию региональных властей, перечень видов затрат, которые должны эти тарифы покрывать, определяется Правительством РФ. Другими словами, о рентабельности тарифов речи уже не идет, но и конкретные необходимые статьи расходов законопроект не содержит. Это свидетельствует о недостаточной роли медицинской общественности в написании закона.

      3. Отдельно нужно сказать о предпринятой  попытке кардинально изменить  принцип организации ОМС: авторы  проекта предлагают добавить  в ОМС рисковую составляющую. Ввести «полную страховую ответственность»  предлагается через «уплату страховой  медицинской организации страховую  премии, за которую страховщик  обязуется «за свой счет нести  часть расходов по оплате медицинской  помощи». Последнее не только  противоречит принципу приоритета  качества медицинской помощи, но  и, мягко говоря, не гарантирует  снижения издержек на ведение  деятельности страховщика. Например, убыточность деятельности по  ОСАГО (с которым следует сравнивать  ОМС при передаче страховой  ответственности страховщикам) наступает  при выплатах, достигающих 70% от  страховых сборов. Другими словами, 30%, остающихся после выплат по  ДТП, автостраховщикам недостаточно. В то время как в системе  ОМС отчисления «на ведение  дела» ограничены 5%, которые делятся  между страховщиком и ТФОМСом. По нашему мнению, вознаграждение страховым медицинским организациям на уровне 3% от страховых платежей является разумным и достаточным.

      Предлагаемые  изменения в систему финансирования ОМС не ограничиваются добавлением  рисковой премии к страховому платежу  на осуществление ОМС. Сверх этого  и помимо лекарственного обеспечения, входящего в программу ОМС, авторы законопроекта предлагают предусмотреть  дополнительные страховые взносы на несколько видов дополнительного  лекарственного страхования. Их предполагают собирать на добровольной основе с  региональных властей, муниципалитетов, граждан и организаций. Таким  образом, новая система финансирования медицинской и лекарственной  помощи представляется значительно  запутанной, об управляемости и прозрачности системы говорить все сложнее. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Изменения законодательства, связанные  с реформой системы  обязательного медицинского страхования

      1 января 2011 г. начинается реформа  системы обязательного медицинского  страхования, предусмотренная Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В связи  с этим 29 ноября 2010 г. был принят  Федеральный закон № 313-ФЗ, который  вносит изменения во многие  законы. Рассмотрим поправки, непосредственно  затрагивающие деятельность организаций  и предпринимателей.

      Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в частности, изменяется структура управления системой медстрахования. Устанавливается единый страховщик — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), куда с 2012 г. будут перечисляться все медицинские взносы. Соответствующие положения о территориальных фондах ОМС с 1 января 2012 г. будут исключены из Федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ.

      Кроме того, уточнён п. 1 ст. 8 Федерального закона от 01.04.1996 № 27-ФЗ. Напомним, что согласно данной норме работодатель обязан представлять в ПФР сведения о всех работниках и лицах, оформленных у него по гражданско-правовым договорам (если на вознаграждения по данным договорам начисляются страховые взносы). Поправка заключается в том, что если такие сведения представляются в электронной форме, то они должны быть заверены электронной цифровой подписью.

      Изменения затронули также Налоговый кодекс РФ. В соответствии с подп. 7 п. 3 ст. 149 НК РФ не облагаются НДС услуги по страхованию, сострахованию и перестрахованию, оказанные страховыми организациями. С 1 января 2012 г. страховые медицинские организации — участники ОМС не уплачивают НДС при получении средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), если данные средства:

      -являются целевыми и перечисляются на основании договора о финансовом обеспечении ОМС;

      -предназначены для ведения дела по ОМС;

      -являются вознаграждением за выполнение действий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

      Поправки  внесены и в гл. 25 НК РФ. Они  также вступят в силу с 1 января 2012 г. Страховые медицинские организации  — участники ОМС не будут учитывать  в доходах целевые средства, полученные от ТФОМС по договору о финансовом обеспечении ОМС (подп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ). Уточнен и список затрат, которые  не учитываются при исчислении налога на прибыль. В расходы не будут  включаться средства, переданные медицинским  организациям для оплаты медпомощи застрахованным лицам в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи (п. 48.1 ст. 270 НК РФ).

      Кроме того, ст. 294.1 НК РФ, в которой установлены  особенности определения доходов  и расходов страховых медицинских  организаций, будет изложена в новой  редакции. Теперь средства, полученные от ТФОМС, будут учитываться в  доходах, если они предназначены  для ведения дела по ОМС или  являются вознаграждением по договору о финансовом обеспечении ОМС. 
 
 
 
 

Заключение.

Актуальность  проблемы модернизации обязательного  медицинского страхования обусловлена  самим ходом исторического развития системы здравоохранения. Следует  подчеркнуть, что для гармонизации обязательного, добровольного медицинского и "лекарственного" страхования  предварительно требуется совершенствование  государственного регулирования правовых, экономических, организационных отношений  в сфере производства, продажи, потребления  платных медицинских услуг населению.

Мировой опыт финансирования здравоохранения свидетельствует  о том, что нет ни одной экономически развитой страны, которая не использовала бы в той или иной форме рыночные, конкурентные страховые модели (методы) финансирования медицинской помощи, предоставление которой гражданам  гарантированно государством на бесплатной основе.

История использования  страховых принципов оплаты гарантированной  Государством медицинской помощи гражданам  насчитывает более 150 лет, и тенденций  на отказ от этих принципов нигде  не замечено.

Более чем пятнадцатилетний опыт реализации страховых принципов  оплаты медицинской помощи в Российской Федерации является тому подтверждением.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  используемой литературы.

1.Буянова М.О., Кобзева С.И., Кондратьева 3.А. Право социального обеспечения: Учебник. - М.: ТК Велби, КноРус, 2007.

2.http://newhouse.ru/medicine/guarantee/must.html

     3.http://www.gms.astranet.ru/oms

4.http://www.rosmedstrah.ru

     5.О проекте закона  «Об обязательном медицинском страховании», внесенного в Государственную Думу РФ от лица страхового сообщества руководителем «Всероссийского союза страховщиков» А.П.Ковалем