Фонд обязательного медицинского страхования, методы его формирования, направления использования средств

          Для работающих –  предприятия, учреждения, организации  всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью  и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой.

    Страхователь  выступает в качестве стороны  договора ОМС со страховой медицинской организацией, заключаемого в пользу застрахован-

    ных граждан. Он имеет право на свободный  выбор страховой медицинской  организации.

          Договоры предусматривают  обязательства страховой медицинской  организации по организации и  финансированию медицинской помощи, которая предоставляется застрахованному гражданину в соответствии с территориальной программой ОМС. Они дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или некачественного выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Влиять на организацию медицинской помощи позволяет и участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС, что способствует стабильности государственной системы ОМС.

          И наконец, основной субъект ОМС – граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское страхование как часть государственной социально политики Российской Федерации и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения. 

    3. Фонды   обязательного медицинского страхования РФ 

    Центральным звеном всей системы ОМС стали  фонды ОМС — Федеральный и Территориальные фонды ОМС, которые фактически стали органами государственного управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования. То есть в соответствии со своим правовым статусом фонды ОМС являются либо участниками, либо гарантами большинства отношений по обязательному медицинскому страхованию, что и позволяет считать их центральным субъектом всей системы ОМС.

    Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

    Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо

    Основными задачами фонда являются:

    1. финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

    2. обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

    3. аккумулирование финансовых средств фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

    Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС  являются:

• часть единого социального налога;
• часть единого налога на вмененный доход;
• возврат ранее размещённых временно свободных финансовых средств;
• прочие доходы.

    Расходуются средства бюджета ФФОМС на следующие цели:

- выполнение целевых программ оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- компьютеризация системы обязательного медицинского страхования;

- мероприятия по подготовке и переподготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- научные исследования в области обязательного медицинского страхования;

- содержание ФФОМС и т.д.

             Временно свободные финансовые средства ФФОМС размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнивание деятельности его территориальных отделений и реализацию принятых программ.

    Фонд  ежегодно разрабатывает бюджет и  отчёт о его исполнении, которые  по представлению Правительства  РФ утверждаются федеральным законом.

    Территориальные фонды ОМС создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ.

    Задачи  территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда.

    Для выполнения этих задач территориальный  фонд ОМС наделен определенными  функциями, наиболее значимые из которых следующие:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования;
6. согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;
7. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

    Необходимо  подчеркнуть особую роль территориальных  фондов в разработке территориальных  программ, правил ОМС, в формировании тарифной политики в конкретном субъекте РФ. Именно эти направления государственной деятельности стали воплощаться в жизнь фондами ОМС.

    Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат.

    Финансовые  средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования  находятся в федеральной собственности.

    Доходы  бюджетов территориальных ФОМС формируются засчёт следующих источников:

• части единого социального;
• страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего нетрудоспособного населения региона, подлежащие перечислению в Фонд из регионального бюджета;
• прочих поступлений.

    Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

    - финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

        - формирование нормированного страхового запаса;

        - финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования ;

     - содержание Фонда и его филиалов;

    - финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

    - приобретение медицинского оборудования для лечебно- профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

     - прочие расходы.

               Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования и его  филиалы финансируют страховые  медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

                 В соответствии с договором  о финансировании обязательного  медицинского страхования при  недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенции.

                 Страховые медицинские организации,  осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг; о размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям; о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

                Полученные от территориального  фонда по дифференцированным  подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации  используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование формирование  фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

               Территориальный фонд устанавливает  для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий – двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

                 Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

                   По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

                     Важное значение для развития системы медицинского страхования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая финансируется за счёт средств бюджетов всех уровней , средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Она включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объёмы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи.

                   Программа разрабатывается исходя  из нормативов объёмов медицинской  помощи, которые являются основой  для формирования расходов на  здравоохранение в бюджетах всех  уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования, и пересматривается ежегодно.

                   Органы исполнительной власти  субъектов РФ разрабатывают и  утверждают территориальные программы  государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объёмов и видов медицинской помощи за счёт средств субъектов РФ.

                  В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях.

                 Базовая программа осуществляется  за счёт средств обязательного медицинского страхования.