Коррекционная физическая культура при бронхиальной астме

     Охлаждение  дыхательных путей отмечено только на уровне трахеи и крупных бронхов, в то время как бронхоспазм  охватывает и мелкие бронхи. Снижение температуры дыхательных путей зависит от минутного объема дыхания, температуры и влажности вдыхаемого воздуха. В странах с сухим и жарким климатом отмечается высокий уровень положительных реакций на физическую нагрузку. Сухой воздух высушивает слизистую бронхов, что приводит к ее охлаждению. Охлаждение приводит к дегрануляции тучных клеток, расположенных на слизистой оболочке бронхов. Высвобожденные медиаторы анафилаксии и вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов.

     Эти общеизвестные факты подтверждаются и данными исследования по созданию локальной гипертермии слизистых бронхов. Повышение температуры слизистой до 42⁰С в течение 30 минут полностью предотвращала бронхоспазм у больных астмой физического напряжения с положительным ранее тестом на нагрузку. Именно гипертермия препятствует дегрануляции тучных клеток. Ряд исследователей предлагают использовать маски, задерживающие тепло.

     Вдыхание  увлажненного воздуха или дыхание  через нос значительно уменьшают  эффект физической нагрузки. Ряд исследователей отмечают значительно меньший астмогенный эффект плавания у больных астмой физического напряжения. Проведенные исследования по изменению положения тела во время водных процедур не изменили степень провоцирующего эффекта. В то время как смена плавания в бассейне на бег в зале приводили к усилению астмогенного действия физической нагрузки.

     2. Высушивание слизистой оболочки  дыхательных путей за счет  респираторной потери воды приводит  к повышению осмолярности на  поверхности слизистой. Этоь в  совою очередь приводит к дегрануляции тучных клеток и раздражению ирритантных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей.

     3. легочный сурфактант препятствует  спадению узких дыхательных путей. Воспаление, сопровождающееся пропотеванием плазменных белков в просвет дыхательных путей, приводит к потере сурфактантом части этих свойств, особенно в условиях понижения температуры слизистой оболочки бронхов во время физических упражнений или в холодное время года у больных астмой физического напряжения.

     5. Для понимания механизма бронхоспазма, возникающего у больных астмой физического напряжения, представляется интересным сообщение группы японских исследователей, изучавших состояние адренорецепторного аппарата клеток у больных с бронхиальной астмой. У больных с астмой физического напряжения имеет место несоответствие между концентрацией адреналина, возникшей во время физической нагрузки и количеством рецепторов, способных воспринять этот медиатор.

     Вполне  вероятно, что патогенез астмы  физического напряжения многофакторный и зависит в первую очередь от баланса гуморальных и нервных механизмов регуляции бронхотонуса. В первые минуты интенсивной физической нагрузки происходит активация симпатической нервной системы, происходит дополнительный выброс катехоламинов, синтезируются простагландины Е2, активируются неадренергические бронходилятирующие механизмы. Имеющаяся гипервентиляция не приводит к существенному снижению температуры слизистой оболочки и дегрануляции тучных клеток. Все это сопровождается расширением бронхов. В дальнейшем при продолжении физической нагрузки в случае достижения критически низкой температуры слизистой бронхов происходит дегрануляция тучных клеток и активация эффекторных клеток с выбросом медиаторов (гистамин и обладающий эффектом хемотаксиса фактор нейтрофилов). В случае преобладания бронхоконстрикторных механизмов возникает уменьшение бронхиальной проходимости и появление удушья. При изменении баланса в сторону бронходилатационных механизмов возможно возникновение феномена «пробегания через астму физического напряжения».

     Для результирующего эффекта физической нагрузки очень важно исходное состояние  вегетативного звена регуляции  просвета бронхов, метаболическая активность тучных клеток и нейтрофилов, скорость образования простогландинов и  лейкотриенов, чувствительность эффекторных рецепторов, наличие высокой бронхолабильности и флуктуаций ритма проходимости бронхов. У больного астмой физического напряжения с гиперсимпатикотоническим вариантом реакции на физическую нагрузку возможно быстрое истощение симпатических стимулов при длительной нагрузке и преобладание механизмов с бронхоконстрикторным эффектом. Врожденная или приобретенная блокада В2-адренорецепторов может привести у части больных в условии повышенного выброса катехоламинов при физической нагрузке к стимуляции А-адренорецепторов и формированию бронхоспазма. У детей с нестабильной мембраной тучных клеток может возникнуть дегрануляция в условии гипервентиляции и без достижения критически низкой температуры.

     Больные с сезонной бронхиальной астмой имеют и сезонные колебания выраженности реакции на провоцирующую физическую нагрузку.

     Не  смотря на имеющиеся противоречия, полностью неуточненный патогенез  заболевания следует признать правомочность  следующего суждения: у больных с  астмой физического напряжения астма возникла не вследствие физической нагрузки, и физическая нагрузка не является единственным провоцирующим фактором у этих больных. Реакция на физическую нагрузку есть проявление сформировавшейся гиперреактивности бронхов, присущей любой форме бронхиальной астмы.

     ГЛАВА 2

     ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

     К ФИЗИЧЕСКИМ УПРАЖНЕНИЯМ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

     С одной стороны, физические нагрузки считаются одним из факторов, провоцирующих  приступы бронхоспазма (бронхиальной астмы). Однако с другой, по данным литературы, тренировки в оптимальных условиях (температура и влажность воздуха) напротив, снижают частоту и тяжесть приступов. Такая нагрузка должна присутствовать у всех больных бронхиальной астмой.

     Гимнастические  упражнения могут помочь больному бронхиальной астмой справляться с первыми признаками приступа удушья и научиться дозировать физические упражнения для поддержания мышечной активности без нанесения вреда своему здоровью.

     Противопоказаны любые перегрузки. Упражнения должны быть прекращены, если замечены первые признаки приступа удушья: неровное дыхание, спазм, кашель. Не допустимы интенсивный бег, выполнение упражнений без перерыва на установление спокойного дыхание. Так как выявлена аллергия на пыль, в помещении, где проводится сеанс лечебной физкультуры, должны быть заблаговременно проведены влажная уборка и проветривание. Противопоказано заниматься на улице в неблагоприятных погодных условиях (слишком холодная погода, дождь, ветер), так как любое переохлаждение может вызвать приступ удушья.

     Лечебная и дыхательная гимнастика полезна почти всем больным с бронхиальной астмой. Единственное противопоказание для лечебной и дыхательной гимнастики – легочная или сердечная недостаточность 3-й степени.

     Лечебная  физкультура способствует:

        1. восстановлению уравновешенности процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга, погашению патологических рефлексов и восстановлению нормального стереотипа регуляции дыхательного аппарата;

         2. уменьшению спазма бронхов и  бронхиол, улучшению вентиляции бронхов;

         3. активизации трофических процессов  в тканях;

         4. обучению больного управлению  своим дыхательным аппаратом  во время приступа с целью  облегчить его;

         5. обучению удлиненному выдоху.

         Основные упражнения, используемые в лечебной гимнастике:

     - дыхательные упражнения с удлиненным  выдохом;

     - диафрагмальное дыхание;

     - дыхательные упражнения с произношением  гласных и согласных букв, способствующие  уменьшению спазма бронхов;

     - упражнения на расслабление мышц  пояса верхних конечностей;

     - упражнения для укрепления мышц  брюшного пресса (наружных и внутренних  мышц живота), способствующие улучшению  выдоха;

     - массаж лица, грудной клетки и  мышц предплечья.

     Дыхательная гимнастика - один из необходимых методов лечения бронхиальной астмы, направленных на повышение функциональных возможностей дыхательного аппарата путем восстановления более свободного экономичного дыхания. При длительной обструкции дыхательных путей развивается повышенное напряжение всех дыхательных мышц, в результате может развиться напряжение всех мышц скелета. Диафрагма является основной инспираторной мышцей, обеспечивающей в состоянии покоя 60-90% дыхательного объема.

     Лечение утомления и напряжения дыхательных  мышц, в том числе и диафрагмы, является важным наряду с медикаментозными препаратами, оказывающими действие на состояние дыхательной мускулатуры. Широко используются различные тренировки, обеспечивающие нормальный режим работы мышц. Лечебная физкультура, направленная на уменьшение мышечного тонуса и улучшение бронхиальной проходимости, дает наилучший эффект при бронхиальной обструкции. Для больных бронхиальной астмой характерно неблагоприятное соотношение фаз вдоха и выдоха, напряженный и укороченный вдох сменяется удлиненным и ослабленным выдохом. Следует различать варианты дыхательной гимнастики, в которых главное внимание обращается на умение включать соответствующие дыхательные мышцы во время вдоха, выдоха, задержки дыхания.

     Наиболее  простым, но очень важным упражнением  является тренировка дыхания с помощью  создания положительного давления в конце выдоха (дыхательные упражнения с удлиненным выдохом). Эти упражнения показаны во все периоды болезни (при обострении и ремиссии), т.к. они улучшают механические свойства легких и нормализуют газообмен. Осуществить эти упражнения очень просто. Можно использовать негофрированные шланги различной длины, (например, коктейльную соломку), через которые дышит больной, и создать установку водяного затвора (банка, наполненная водой). После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через шланг в банку, наполненную водой. Эти упражнения желательно повторять 4-5 раз в день по 10-15 минут. Если есть свисток Люкевича, то его также можно использовать для выполнения этой группы упражнений.

     Комплекс  упражнений дыхательной гимнастики для улучшения вентиляции легких

       Выполняется стоя или сидя. На  протяжении всей процедуры можно  выполнять все семь физических  упражнений или некоторые из  них.

     1. Исходное положение (ИП): стоя, руки опущены вниз, прямые ноги на ширине плеч. Фиксация позы: отведите назад руки с поднятыми вверх кистями, наклонитесь вперед, прогните поясницу, приподнимите голову, сохраняйте позицию несколько минут. Дышите свободно.

     2. ИП: стоя, руки подняты вверх, кисти  в замке, ноги чуть шире плеч. Фиксация позы: наклоните корпус вперед, кисти в замке, прогните поясницу, приподнимите голову, сохраните положение несколько минут.

     3. ИП: то же. Фиксация позы: наклоните  корпус в правую сторону на  несколько минут, затем - в левую.

     4. ИП: то же. Фиксация позы: поворот  корпуса вправо на несколько минут, затем – влево.

     5. ИП: стоя, ноги прямые на ширине  плеч. Фиксация позы: наклон в  правую сторону. Кисть правой  руки скользит по правому бедру,  затем по голени. Повторите позу, но с наклоном в левую сторону. Исключается излишнее физическое напряжение!

     6. ИП: стоя, ноги прямые широко в  стороны. Корпус наклонен вперед. Пальцы одной руки касаются  пола. Другая рука отведена в  сторону. Фиксация позы: поворот  корпуса вправо с опорой на  левую руку, правая рука отведена  вверх. Повторите ту же позу, но с наклоном в левую сторону. Облегченный вариант: при наклоне корпуса вперед руку опустите на сиденье стула.

     7. ИП: стоя, руки опущены вниз, ноги  расставлены в стороны. Фиксация  позы: наклонитесь назад, с поворотом  вправо. Правой рукой коснитесь задней поверхности голени или пятки. Левую руку поднимите вверх, сохраните положение несколько минут. Повторите ту же позу, но с наклоном в левую сторону.

     У больных бронхиальной астмой обязательно  имеются нарушения дренирования дыхательных путей, проявляющиеся повышенным образованием мокроты, изменением ее реологических свойств и нарушением механической очистки легких. Для улучшения дренажной функции легких используются специальные дренажные положения и упражнения с форсированным удлиненным выдохом и так называемое диафрагмальное дыхание. Известно, что с развитием приступа удушья у больных в просвет бронхов выделяется густая, вязкая мокрота, плотно оседающая на стенках бронхов. Возникающий при этом кашель для ее выведения, как правило, безуспешен. С помощью диафрагмального дыхания и глухого кашля в конце упражнения можно способствовать эффективному дренажу бронхов. Напротив, если не помочь больному освоить дренажные упражнения, то возникающий непродуктивный кашель будет вызывать рефлекторное распространение удушья.