Лекции по "Страхованию"

Фонды обязательного  медицинского страхования

 

1.  Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 ноября 2010 года  N 326-ФЗ.
2. Об основах охраны здоровья граждан в РФ: Федеральный закон от 21 ноября 2011 года  N 323-ФЗ.
3. О правилах ОМС: Постановление Правительства Российской Федерации от 15февраля 2011года №74.
4. Об утверждении Типового положения о территориальном фонде ОМС: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 21января 2011года №15н
5. Об утверждении Правил ОМС: Приказ Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н.
6. О бюджете территориального фонда ОМС Алтайского края на 2012 год и плановый период 2013 и 2014 годов: Закон Алтайского края от 1 ноября 2011 г. №137-ЗС.
7. Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2012году: Постановление Администрации Алтайского края от 17 января 2012года №11.
8. Об утверждении Положения о ТФ ОМС: Постановление Администрации Алтайского края от 04 февраля 2010года №48.

 

 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

 объект обязательного  медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

базовая программа  обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

 

 

1. Сущность ОМС

 

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

 Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

 Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

Страхователями  работающего населения являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Страхователями  для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, являющиеся плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, реализующая государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования (ст. 33 ФЗ).

Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства. ТФ ОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансовых ресурсов ОМС (ст. 34 ФЗ).

Страхователи, расположенные  на территории субъекта РФ, обязаны  зарегистрироваться в качестве плательщика  страховых взносов в Фонде  или его филиалах.

Страховая медицинская  организация - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

 Страховые медицинские  организации не вправе осуществлять  иную, за исключением деятельности  по обязательному и добровольному  медицинскому страхованию, деятельность.

 Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования – организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского (ст. 10-15 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

 

 

 

2. Финансовая основа ОМС (Гл.5 ФЗ)

 

ОМС имеет определенные организационные  и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Денежные средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и проходят через систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать взносы в территориальные фонды ОМС.

Основной целью ОМС  является сбор и капитализация страховых  взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Средства обязательного  медицинского страхования формируются  за счет:

1. доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование (5,1% от фонда заработной платы –  в Федеральный Фонд ОМС);

б) недоимок по взносам, налоговым  платежам;

в) начисленных пеней и  штрафов;

2. средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в части  компенсации выпадающих доходов  в связи с установлением пониженных  тарифов страховых взносов на  обязательное медицинское страхование;

3. средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством  субъектов Российской Федерации;

4. доходов от размещения  временно свободных средств;

5. иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации.

Средства направляются на:

• финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ в рамках ОМС;
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
• финансирование научных исследований;
• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;
• субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;
• оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф, и других целей в области охраны здоровья населения.

(Состав бюджета Федерального фонда ОМС и бюджетов территориальных фондов ОМС - ст. 26 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

. Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и  в субъектах РФ.

Базовая программа ОМС  граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она  утверждается Правительством РФ совместно  с программами обеспечения граждан  РФ бесплатной медицинской помощью (ст. 35 ФЗ).

За счет средств ОМС  в рамках базовой программы предоставляется  стационарная и амбулаторно-поликлиническая  помощь в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой формы при различного рода заболеваниях, травмах и т.д.

К платным медицинским  услугам отнесены косметология, гомеопатические  и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности и др.

На основе базовой программы  в субъектах РФ разрабатываются  территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного  базовой программой (ст.36 ФЗ).

Финансовые отношения  в системе ОМС осуществляются на основании договоров (Гл. 8 ФЗ).

 

3. Страховой медицинский полис

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в  объеме, предусмотренном базовой  программой обязательного медицинского страхования.

 Полис обеспечивается  федеральным электронным приложением,  содержащимся в универсальной  электронной карте, в соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя  подает заявление о выборе страховой  медицинской организации, в страховую  медицинскую организацию или  при ее отсутствии в территориальный  фонд.

При обращении за медицинской  помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис.

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан известить об этом СМО с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.