Медичне страхування

Обов'язкове медичне страхування  базується на таких принципах:

загальності, державності, некомерційності (Страхование от А до Я / Под ред. Л. Й. Корчевской, К. Е. Турбиной. - М.: ИНФРА, 1996. - С. 540 - 541). Принцип загальності  полягає в тому, що всі громадяни, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування не може бути засобом збагачення, а є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

Для обов'язкового медичного  страхування характерним є те, що сплата страхувальниками внесків  здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий  для всіх застрахованих.

Обов'язкове медичне страхування  передбачає, що сплата страхових внесків  може бути покладена як на підприємців, так і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного  обслуговування.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці  мають відраховувати від своїх  доходів страхові внески. Ці кошти  формують страховий фонд, яким керує  держава. Частка цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати  працюючих. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування  необхідного мінімального рівня  витрат на лікування застрахованих  працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умови  надання медичної та лікувальної  допомоги населенню. Програма охоплює  мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися. Наприклад, базова програма обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації включає в  себе забезпечення медико-санітарної допомоги (швидка медична допомога, діагностика і лікування в  амбулаторних умовах разом з невідкладною і долікарською допомогою) та стаціонарної допомоги.

Обов'язкове медичне страхування  охоплює практично все населення  і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити  весь обсяг ризиків. Тому незадоволений  страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного  страхування.

Вибір форми медичного  страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і  культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Суб'єктами обов'язкового медичного  страхування є страхувальники, застраховані, страховики, лікувально-профілактичні  установи. У разі більш централізованої  системи медичного страхування  до його суб'єктів належить і фонд охорони здоров'я.

До страхувальників у  галузі обов'язкового медичного страхування  належать юридичні особи і держава. Юридичні особи (підприємства, установи, організації) є страхувальниками для  працюючого, а держава - для непрацюючого населення.

Застраховані - це фізичні  особи, на користь яких укладаються  договори страхування.

Страховики - це незалежні  страхові компанії (організації), які  мають статус юридичної особи  і ліцензію держави на право здійснювати  медичне страхування. Страхові медичні  компанії за рахунок сформованих  страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а  також інші види діяльності з охорони  здоров'я громадян. Медичне страхування  як основу спеціалізації страхової  компанії важко поєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров'я громадян - дуже специфічний предмет діяльності. При проведенні медичного страхування  страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, які страхуються, повсякденно вирішувати з клієнтами  питання з приводу настання страхових  випадків і виплати значних за обсягом страхових забезпечень.

Страхові медичні організації  несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне  внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична установа не відповідає обгрунтованим  вимогам застрахованого, він має  право розірвати договір з  цією страховою медичною установою  і укласти з іншою.

Головне призначення страхової  медичної організації в системі  обов'язкового медичного страхування  полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і  їх відповідність медико-економічним  стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне  використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного  втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових  медичних організаціях створюються, як правило, спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в лікувально-профілактичних установах правильність установленого  діагнозу, лікування тощо. Коли в  результаті перевірки виявляться порушення  з боку медичної установи, то до неї  можуть бути застосовані певні санкції. Отже, страхові медичні організації  захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований.

Страхова медична організація  може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації  страхової компанії дозволяє їй сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси  і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових компаній та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення медичних страхових  компаній виявилась найбільш непопулярною, оскільки при проведенні діяльності у сфері охорони здоров'я важко  розраховувати на сталі прибутки. У ФРН, навпаки, ця форма посідає  значне місце як організаційна форма  страхових медичних компаній. При  цьому законодавство Німеччини  зобов'язує страхові медичні установи значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

У ряді європейських країн  важливе місце посідають компанії взаємного страхування. Особливість  їх діяльності полягає в тому, що в них немає акціонерів, і прибуток вони розподіляють між тими, кого страхують.

У деяких країнах існують  державні агентства, які є незалежними  від держави у своїй управлінській  структурі і офіційно несуть відповідальність за керівництво ухвалених державою базових систем охорони здоров'я.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво  із медичними організаціями.

Лікувально-профілактичні  установи як суб'єкти обов'язкового медичного  страхування представляють собою  ті медичні установи, які мають  ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмою  обов'язкового медичного страхування. Ліцензія представляє собою державний  дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і  послуг за програмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна  мати будь-яка медична установа незалежно  від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність  установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної організації  надавати застрахованому контингенту  медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у  межах програми обов'язкового медичного  страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної  допомоги і нормативи відшкодування  витрат. За надання медичних послуг медичні організації одержують  плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність  медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога в системі  медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими  лікарями, які мають на це право.

Розрахунки з лікувально-профілактичними  установами здійснюються страховими організаціями  за фактично надану застрахованим медичну  допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням  коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Суб'єктом медичного страхування  може бути й фонд охорони здоров'я, який створюється державою разом  з іншими суб'єктами страхових відносин для здійснення контролю за діяльністю страхових компаній і медичних установ, використанням коштів і т. ін.

Система обов'язкового медичного  страхування зобов'язує страхувальників  укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг, перелік  і обсяг яких установлюється програмою  обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених  до системи обов'язкового медичного  страхування. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших  послуг, що їх було надано застрахованим  згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У  договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових  внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення  спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує  право громадянина на одержання  медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

3. Добровільна форма медичного страхування та її особливості.

Медичне страхування може бути обов'язковим і добровільним. Обов'язкове державне страхування регламентується  законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової  суми, правил надходження та способів використання страхових фондів. В  Україні ще не прийнято закону про  медичне страхування, хоча в Законі України "Про страхування" воно назване першим у переліку обов'язкових  видів страхування. Очікується, що обов'язкове медичне страхування в Україні  набуде ознак соціального страхування  і ґрунтуватиметься на принципі "багатий  платить за бідного, здоровий — за хворого".

Розглянемо детальніше добровільне  медичне страхування (ДМС).

За своїм призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у  разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією громадянам витрат, зумовлених оплатою  медичної допомоги, та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

• відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;
• придбанням медикаментів;
• лікуванням у стаціонарі;
• отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;
• проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

• страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;
• страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;
• медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.
• Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
• добровільних страхових внесків підприємств та організацій;
• добровільних страхових внесків різних груп І населення;
• добровільних внесків окремих громадян. Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

При індивідуальному страхуванні  страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір  із страховиком про страхування  себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні  страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає  договір із страховиком про страхування  своїх працівників або інших  фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх  грошових засобів.

Страхові організації  укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку  зобов'язується гарантувати страховик.

Страховий поліс з добровільного  медичного страхування обумовлює  обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного  страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної  допомоги.