Медичне страхування

Окремо можуть бути застраховані страховий випадок вна-слідок участі застрахованої особи в скачках, автогонках чи вна-слідок занять любительським  або професійним спортом, а також  страховий випадок при виконанні  застрахованою особою будь-якої роботи за наймом.

He підлягають відшкодуванню  витрати, пов'язані з надан-ням  застрахованій особі невідкладної  медичної допомоги, перед-баченої  умовами та правилами страхування:

• якщо подорож було здійснено з метою отримання лікування;
• якщо витрати пов'язані із захворюванням, яке протягом останніх 6 місяців перед датою страхування потребувало лікування або стоматологічної допомоги. Обмеження не застосовується, якщо медична допомога була пов'язана з урятуванням життя, гострим болем чи обов'язковим медичним утручанням заради запобігання тривалій непрацездатності;
• якщо витрати пов'язані з курсом лікування, що розпочався до початку і триває протягом дії поліса, або якщо подорож здійснено всупереч існуючим медичним протипоказанням до подорожі з боку кваліфікованого лікаря;
• якщо витрати пов'язані з вагітністю терміном більше ніж 3 місяці, абортами (за винятком вимушеного переривання вагітності, що сталося внаслідок нещасного випадку) та пологами;
• якщо витрати пов'язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями та їх загостренням унаслідок уроджених аномалій або психічної загальмованості, релаксацією та станами, що ще не стабілізувалися й піддавалися лікуванню аж до дати виїзду і для яких існує реальний ризик швидкого погіршення;
• якщо страхова подія сталася внаслідок самогубства, зама-ху на самогубство, навмисного ушкодження тіла, навмисних дій застрахованої особи;
• якщо витрати пов'язані з венеричними захворюваннями, СНІДом та захворюваннями, що є їх наслідком;
• якщо витрати пов'язані з утратою працездатності частково або повністю внаслідок інтоксикації після вживання алкоголю, наркотичних або токсичних речовин;
• якщо витрати пов'язані з протезуванням, включаючи очне та зубне;
• якщо витрати на медичні огляди чи медичний догляд не пов'язані з раптовим захворюванням чи травмою;
• якщо витрати пов'язані з пластичною чи косметичною хірургією;
• якщо витрати пов'язані з послугами. які надаються лікар-нею, лікарем чи медсестрою, що не є обов'язковими для діагностики та лікування;
• якщо витрати пов'язані з профілактичною вакцинацією, дезінфекцією, лікарською експертизою;
• якщо витрати пов'язані з лікуванням онкологічних захворювань.

У правилах страхування є  також ряд інших обмежень щодо витрат, які не підлягають відшкодуванню  в разі їх виникнення під час перебування  застрахованої особи за кордоном. Крім того, ви-значено, що застрахована особа зобов'язана протягом 48 годин  з моменту настання страхової  події звернутися в будь-який час  доби в центр невідкладної допомоги асистанської компанії, не перешкоджати лікарям у разі необхідності розкрити лікарську таємницю та надати страховику протягом 7 днів після повернення до місця постійного проживання такі документи:

1. довідку-рахунок із медичного закладу на фірмовому бланку або зі штампом медичного закладу де вказано прізвище лікаря, прізвище пацієнта, діагноз, дані про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення;
2. у випадку придбання медикаментів за власні кошти - рецепт зі штампом аптеки й переліком найменування призначених ліків, вартість кожного препарату, інструменту або матеріалу;
3. квитанції за перевезення;
4. направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з даним захворюванням та зазначенням найменування й вартості наданих послуг;
5. документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги (розписка про отримання грошей, банківська квитанція, із зазначеною сумою на переказ, рахунок за отримані послуги тощо).

Страхова компанія має  право повністю або частково відмовити у виплатах за полісом у випадках, якщо застрахована особа не погодила зі страховиком або асистанською компанією медичні витрати, вартість яких перевищує суму, зазначену в договорі; не надала документів та відомостей, необхідних для відшкодування медичних витрат; подала страховикові свідомо неправдиву інформацію або фальшиві документи щодо стану свого здоров'я чи стосовно надання їй медичних та інших послуг.

5. Особливості  медичного страхування за кордоном

Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного  страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем медичного страхування та страхування  здоров'я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансування охорони  здоров'я: державне, через обов'язкове та добровільне медичне страхування та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді практично не використовуються ні в одній державі, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінуєсистема обов'язкового медичного страхування, в той час, як у США має перевагу змішана форма фінансування медичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхових компаній.

Німеччина

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування  Німеччина. Система медичного страхування  створена в Німеччині ще в 1881 році.

Основним принципом німецької  системи медичного страхування  є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров'я (за винятком деяких його сегментів), а  лише створює умови для того, щоб  необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї  системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових  кас (страхових фондів) побудованих  по професійному принципу (шахтарі, фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих  категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди  кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

Головна функція уряду  по відношенню домедичного страхування; - забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, забезпечення виконання страхових програм. У зв'язку з цим держава надає медичному страхуванню обов'язковий характер та визначає його головні умови -базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам - страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників.

Страхові каси в Німеччині - це автономні організації, яким надано право встановлення ставки страхового внеску вище його базового рівня, розширення сфери медичних послуг вище базової  програми, вибору форми взаєморозрахунків із лікувально-профілактичними закладами. Звідси їх повна фінансова незалежність від держави. Але це, у свою чергу, не значить, що страхові каси не є часткою системи охорони здоров'я Німеччини. Страхові каси є органічною невід'ємною частиною всієї системи охорони здоров'я, його підсистемою. Страхові каси тісно взаємодіють з урядом, в виконанні активної політики стримування росту вартості медичної допомоги, беручи на себе зобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунків з медичними закладами, введенням доплат застрахованим та інше, в результаті чого страхові каси не є понентами органів управління охороною здоров'я та розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.

У Франції медичне страхування  було введено в 1910 році спочатку у  вигляді фондів взаємодопомоги, а  починаючи з 1928 року ці фонди, були перетворені  в страхові компанії. На сьогодні у  Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна  система медичного страхування: могутня страхова організація - Національна  страхова організація (національна  каса страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем  Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає собою 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю з центру.

Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони, в цілому, підпорядковані загальним  правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові каси обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція  має розвинуту сітку приватних  страхових компаній. У випадку  отримання страхового поліса у приватній  страховій компанії остання, як і  будь-яка страхова каса, оплачує  госпітальні затрати та рахунки  пацієнта за прийом лікарями. Шкала  додаткових послуг варіює та являється  предметом конкуренції приватних  страхових компаній.

У Нідерландах медичне  страхування зародилось у 1901 році і  на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. Деякі з них  були великими, але більшість була маленькими організаціями, які представляли інтереси населення невеликого міста, підприємства. В 1940 році почалось введення керованого медичного страхування, яке вимагало введення стандартизації в створенні системи медичного страхування у зв'язку з чим більшість невеликих компаній з'єднались в більш великі страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів управління. Цей орган не є урядовим, але йому делеговані ряд важливих повноважень, зокрема, слідкувати за тим, щоб страхові компанії не відмовляли населенню в наданні страхових медичних послуг, контролювали витрати ресурсів, надавали інформацію, необхідну для визначення нормативу централізованого фінансування страхових організацій, розрахунку страхових внесків та тарифів. Більша частина населення була включена в систему керованого страхування з наданням права самостійно вибирати страхову компанію.

До 1990 року 60% населення Нідерландів  знаходилось в системі регульованого  страхування. Більш як 30% населення  були застраховані у приватних страхових  компаніях. Приватний сектор страхування  намагається притягнути клієнтів меншим розміром страхового внеску. Біля 40% приватного страхування складають групові  угоди страхування між підприємцями та страховими компаніями. Підприємці сплачують половину і більше від  суми страхового внеску, останнє доплачують працівники. Також має місце персональне  або сімейне страхування.

Реформи, проведені на початку 90-х років, відомі під назвою "план Деккера", замінили напрацьовані фрагментарні страхові програми на універсальну систему  обов'язкового медичного страхування. Уведена єдина для всіх категорій  населення ставка страхового внеску, розрахована як відсоток від фонду  прибутку і не відображає індивідуальні  ризики. Зібрані на цій основі кошти  акумулюються в страховому фонді  і потім повертаються страховику, якого вибрав клієнт, або репрезентуючий його інтереси страхувальник. Платіж страховику виконується на основі зважених нормативів на одного застрахованого. Страхова компанія, що взялась за страхування, повинна  знати, що незалежно від складу застрахованих  вона отримає відрахування, що відображують реальний можливий об'єм затрат. В Нідерландах  також враховані в нормативі  витрати. При цій системі відповідальність уряду за стан охорони здоров'я  зберігається, але багато функцій  управління та планування переходять до страхових компаній.

Один із найвищих у світі  життєвих рівнів має Швеція. У Швеції страхові закони по медичному страхуванню  були видані в 1898 році. Всезагальне обов'язкове медичне страхування було введено в 1955 році. Воно обіймало всіх громадян у віці до 16 років. Національна система соціального страхування - загальна й обов'язкова для всього населення країни. Особисто медичне та стоматологічне страхування є його невід'ємною частиною. Управління всією системою виконується 26 регіональними бюро соціального страхування. Управління їх діяльністю виконує Національна Рада соціального страхування. Затрати на соціальне благо досягаються за рахунок 25% бюджету центрального уряду,26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48% витрат несуть роботодавці. Чисто на охорону здоров'я та медичну допомогу 18% коштів відраховує уряд, 51% місцеві органи влади, 31 % роботодавці. Однією з особливостей шведської системи страхування являється передача застрахованими до страховиків своїх юридичних прав по питанням медичного страхування.

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони  здоров'я, що обумовлює його державний  характер із великою отупінню централізації управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році ввів принцип обов'язковості, та охопив у коло обов'язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим винятком.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є  надходження від податків, які  складають 90% бюджету охорони здоров'я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок  внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони  здоров'я практично існує за рахунок  коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону  здоров'я зі статті затрат на соціальні  потреби.

В цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування. Всі поапюючі підлягають обов'язковому страхуванню здоров’я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування по добровільним програмам. За рахунок цих коштів часто надаються фінансові допомоги по тимчасовій непрацездатності в зв'язку із хворобою.

Уряд Великобританії пропонує стимулювати намагання Національної системи охорони здоров'я до підвищення ефективності надання медичної допомоги за рахунок збільшення конкуренції  між її різновидами. Введено розділення відповідальності за придбання медичної допомоги та за її надання. Система  медичного страхування також  приєднана до придбання медичної допомоги.

Приватне медичне страхування  у Великобританії охоплює переважно  ті сфери медичних послуг, що не забезпечуються Національною службою охорони здоров'я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоплено більше 13% населення.