Медичне страхування

Договір з добровільного  медичного страхування може, зокрема, передбачати:

• ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;
• поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;
• надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
• подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;
• діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
• розвиток системи сімейного лікаря;
• страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;
• участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного  страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків  встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням  оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.

При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування  держава повинна запровадити  механізми, які б забезпечували  неможливість реалізації програм добровільного  медичного страхування за рахунок  погіршення реалізації програм з  обов'язкового медичного страхування.

На вітчизняному ринку  добровільного медичного страхування  діють понад 50 страхових компаній. Серед них "Алькона" ВАТ СК, "Остра—Київ" ЗАТ АСК, "Оранта—Донбас" ВАТ СК, "Укрнафтатранс" ЗАТ  СК, "Українська охоронна страхова компанія" AT та ін.

Мета ДМС — гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.

Головні завдання ДМС:

• забезпечення охорони здоров'я населення;
• забезпечення відтворення населення;
• розвиток медичного обслуговування;
• фінансування системи охорони здоров'я;
• перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:

• ДМС є однією із форм особистого страхування;
• воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;
• програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;
• ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.

Особливості договорів ДМС:

Предметом договору ДМС є  зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату  страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного  переліку та якості в обсязі обраної  страхувальником програми медичного  страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа  за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди  з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.

Одержувачем страхової виплати  може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або  асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої  особи, майнові інтереси котрої застраховано.

Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.

Територія дії договору ДМС  не обмежується місцезнаходженням  страховика.

З метою централізованого регулювання запитів застрахованих  осіб за медичною допомогою, страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські  пункти (КДП), які працюють цілодобово і без вихідних.

Вони оснащені багатоканальним  телефонним зв'язком, комп'ютерами з  інформаційно-пошуковою системою, яка  технологічно пов'язана з базою  даних застрахованих.

Функції КДП:

• попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;
• роз'яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;
• надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;
• організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;
• організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;
• здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.

Одержання страхової виплати  передбачає надання страховику таких  документів:

• заяви на страхову виплату;
• страхового полісу;
• довідки-рахунка з медичної установи із зазначеними: прізвищем, ім'ям та по батькові, точним діагнозом хвороби, датою звернення до лікаря за допомогою, терміном лікування, переліком наданих послуг з розбивкою їх за датою і вартістю, загальною сумою до виплати;
• рецептів, виписаних лікарем у зв'язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;
• направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;
• документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).

Порядок здійснення страхової  виплати безпосередньо лікувальному закладу та асістанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним  закладом чи асістанською компанією.

Асістанські компанії, як правило, виділяються із асістансу як підрозділу страхової компанії, який здійснює функції консультативно-диспетчерського  центру (КДЦ), і мають значно ширші  повноваження і можливості. Асістанські  страхові компанії забезпечують організацію  та координацію медичної, технічної, інформаційної, юридичної, повсякденної домашньої допомоги не тільки на всій території України, але й за кордоном.

В Україні однією з перших страхових компаній, яка утворила асістанський центр, була ДАСК "Укрмедстрах". Зараз цей центр став окремою  компанією, яка підтримує найтісніші стосунки з "Укрмедстрах". Його назва  — "Асістанс Центр "L.I.S". Він  має статус офісу-кореспондента EUROPE ASSISTANCE — лідера світового асістансу, який має можливості надавати весь спектр допомоги застрахованим особам на європейському рівні.

З метою сприяння розвитку відкритого та рівно-доступного ринку  медичного страхування в Україні  в березні 1999 р. було створено Асоціацію  Українське медичне страхове бюро". Членами цієї Асоціації є 28 страхових компаній України та інших юридичних осіб, які представляють 12 областей України, АР Крим та м. Київ.

Завдання Українського медичного  страхового бюро (УМСБ):

• впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності;
• забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у проведенні медичного страхування;
• надання допомоги в організації юридичного захисту прав страховиків та страхувальників;
• координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.
• Функції УМСБ:
• представлення інтересів своїх членів у стосунках з державними органами України, міжнародними організаціями тощо;
• розробка методології медичного страхування, стратегії і тактики його впровадження в Україні;
• сприяння розвитку інфраструктури медичного страхового ринку в Україні;
• аналіз чинного законодавства України з питань страхової діяльності та охорони здоров'я, підготовка пропозицій щодо його удосконалення;
• залучення членів Асоціації до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню через медичне страхування;
• вивчення та аналіз стану та перспектив розвитку медичного страхування в Україні та за її межами, пропагування ідеї медичного страхування серед населення України;
• сприяння залученню іноземних інвесторів у програми з медичного страхування та охорони здоров'я;
• проведення конференцій, семінарів та інших заходів науково-практичного характеру;
• здійснення іншої діяльності, що не суперечить чинному законодавству України.

4. Медичне  страхування громадян, які від’їжджають  за кордон

Медичне страхування дає  змогу громадянам, що від'їжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового  захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок  нещас-ного випадку а також смерті під час перебування за кордоном.

Довідково: асистування - це комплекс послуг з надання не-гайної матеріальної або фізичної допомоги, спрямованої на задо-волення потреб людей які опиншися в скрутній ситуації.

Асистанс як концепція  з'явився півстоліття тому, розвивався та поишрювався не тільки завдяки  соціально-економічним змі-нам, а  й модернізації та глобалізації невідкладної медичної допо-моги та медичного асистування.

Асистанська компанія - це організація, яка на високому про-фесійному рівні  здійснює цілодобову координацію надання  допо-моги застрахованим особам та контролює процес витрат для страховж компаній та корпоративних клієнтів. 3 практичної точки зору такі компанії дають змогу страховим організаціям реально реалізувати закладені  в страховж полісах механізми  за-хисту застрахованих у таких  видах страхування, як медичне, автомобільного транспорту вантажів тощо. Тобто для  страховика співробітнщтво з асистанською компанією є засобом пі-двищення конкурентоспроможності страхових  послуг, підвищен-ня їх привабливості  для потенційних клієнтів, оскільки клієнт ку-пує не лише фінансову  послугу, а й можливість негайно  отрима-ти необхідну допомогу в будь-якій точці земної кулі. Саме необ-хідність надання такої допомоги в міжнародному масштабі зу-мовила виникнення асистанських мереж - компаній з розгалуже-ною  системою філій, розміщених у різних країнах світу

Стосовно економічної  основи асистансу необхідно зазначи-ти, що страховим компаніям невигідно  створювати в своїй структурі  відповідні служби. По-перше, функція  обслуговування не є власне функцією страхування, а, по-друге, - створення  тако-го підрозділу є дуже затратним  і призводить до збільшення ви-трат на ведення справи страховика. У  той же час для асистан-ської  компанії надання оперативної допомоги застрахованим - це основний вид діяльності, що дозволяє співробітничати з декіль-кома страховиками, які потребують цих  послуг.

Стосовно медичного страхування  осіб, що від'їжджають за кордон, асистанські  компанії, як правило, виконують такі функції:

1. цілодобово приймають заяви від застрахованих осіб зруч-ною для них мовою;
2. укладають договори з медичними та технічними організа-ціями для швидкого реагування у випадку необхідності;
3. виступають незалежними експертами при оцінюванні страхового випадку;
4. спільно з іноземними партнерами здійснюють моніторинг страхового випадку від початку до закриття справи. Мо-ніторинг страхового випадку для України має свою специ-фіку: виникає потреба ретельніше перевіряти виставлені рахунки, за необхідності вимагаючи додаткову інформацію та суму витрат no страховому випадку;
5. вчасно аналізувати та контролювати рахунки щодо оріє-нтованої суми витрат, виставлених іноземними партне-рами no кожному страховому випадку;
6. сприяти виявленню страхового шахрайства;
7. накопичувати відомості та формувати базу даних про не-добросовісних страховиків та випадки шахрайства.

Отже, асистанс передбачає страховий  захист не тільки за-страхованих осіб, а й забезпечення ефективної діяльності стра-хової компанії, сприяючи якісному та швидкому наданню послуг щодо медичної допомоги застрахованим особам, які  виїжджа-ють за кордон.

Щодо обсягу страхового захисту, який може бути обраний за полісом, то він розподіляється на чотири категорії: А, В, С, Д.

Категорія А передбачає лише надання послуг невідкладної медичної допомоги:

• оплату медичних витрат та перевезення транспортним за-собом до найближчої медичної установи;
• репатріацію у випадку хвороби до місця постійного прожи-вання;
• репатріацію у випадку смерті;
• невідкладну стоматологічну допомогу (зазвичай, на суму не більше ніж 150 доларів США).
• Категорія В включає всі пункти, передбачені категорією А, та ще такі:
• Візит третьої особи у випадку перебування в лікарні понад 10 діб;
• Дострокове повернення застрахованої особи у випадку смерті найближчих родичів (чоловік, дружина, діти, бать-ки);
• евакуація дітей;

Категорія С, включаючи категорії  А та В; крім медичного страхування, передбачає ще надання юридичної  та адміністрати-вної допомоги:

• можливість зв'язатися з адвокатом;
• допомога в порушенні справи про захист застрахованої особи;
• повернення та відправлення багажу за іншою адресою;
• передача термінових повідомлень;
• допомога при втраті або викраденні документів для їх замі-ни (як правило, на суму не більше ніж 200 доларів США).

Категорія Д охоплює категорії  А, В, С та додатково обумов-лює  надання допомоги в разі поломки  особистого автотранспорту та захворюванні водія:

• організація доставки всіх пасажирів до місця проживання в країні перебування (тільки в країнах Європи);
• надання та оплата послуг іншого водія в разі захворювання водія;
• забезпечення евакуації пасажирів у країну проживання.
• He підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі будь-яких видів послуг, що передбачені умо-вами та правилами страхування, в таких випадках:
• якщо застрахована особа або особа, що представляє її ін-тереси, не повідомила асистанську компанію про страхо-ву подію, що трапилась та про витрати, здійснені особис-то (при перевищенні витратами суми 200 доларів США -на суму цього перевищення);
• якщо мала місце будь-яка евакуація чи транспортування з одного медичного закладу до іншого, яка не була органі-зована або не була попередньо погоджена з асистанською компанією;
• якщо страхова подія трапилася внаслідок будь-яких війсь-кових дій та їх наслідків, терористичних актів, народних заворушень, повстань, заколотів, війн, страйків, активної участі застрахованої особи в будь-яких збройних силах та формуваннях;
• якщо страхова подія сталася внаслідок скоєння застрахо-ваною особою протиправних дій;
• якщо витрати, пов'язані зі страховою подією, були здійс-нені до дати початку дії страхового поліса або після за-кінчення терміну дії страхового поліса та / або після по-вернення в країну постійного проживання;
• якщо витрати пов'язані з відшкодуванням моральних зби-тків внаслідок неможливості взяти участь в екскурсіях чи інших заходах.