Медицинское страхование

2

Введение.

Современная экономика России закрепляет приоритетность развития страхования. Оно выступает неотъемлемым элементом мирового  и национального хозяйства, обеспечивающим всестороннюю защиту интересов граждан. Рационализация построения страховых отношений оказывает прямое содействие внедрению инновационных разработок в области медицины, стабилизации и дальнейшему экономическому развитию.

Страховые отношения качественно и количественно совершенствуются. Постоянно увеличиваются объемы страховых операций. Выделение приоритетных направлений, анализ текущей ситуации и обоснование перспективных тенденций развития содействуют качественному преобразованию страхования в условиях быстро меняющейся внешней среды.

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной лечебно-профилактической помощи.

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью.

Здоровье нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества.

Важность медицинского страхования отмечена в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что:

      во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них;

      во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения;

      в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения земного шара [19].

§ 1. Медицинское страхование: понятие и виды.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья».

Цель медицинского страхования состоит в предоставлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая на получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также в финансировании профилактических мероприятий (т.е. этот вид страхования позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией).

Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

В качестве субъектов данного вида страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис, означающий, что этот гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем входит как минимум скорая помощь, лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

По состоянию на 1 января 2009 года в систему ОМС Российской Федерации входили Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования и:

      является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;

      гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

      реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования – базовой программой (предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи; утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (предусматривают предоставление амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение; утверждаются на основе базовой органами исполнительной власти РФ).

На 1 июля 2009 общая численность застрахованных по ОМС граждан в целом по Российской Федерации согласно спискам к договорам страхования составляла 142 млн. 379 тысяч человек.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, адвокаты, занимающиеся частной практикой, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.

Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Эти СМО контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора, тем самым, защищая интересы застрахованных.

За последние годы организационная структура системы ОМС показала, что количество страховых медицинских организаций ежегодно сокращается. Это объясняется тем, что в связи с изменениями требований к обеспечению финансовой устойчивости страховщиков, минимальный размер уставного капитала для компаний, осуществляющих медицинское страхование (в том числе и обязательное), составил 30 млн. рублей [6]. Невыполнение данных требований приводит к отзыву лицензий у ряда страховщиков, кроме того, некоторые компании поглощаются более крупными страховщиками. Данная тенденция характерна для страхового рынка России в целом.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

В 2010 году устанавливается предельная сумма дохода, на которую начисляются страховые взносы на обязательное медицинское страхование в отношении каждого физического лица. Данная сумма дохода составляет 415 000 рублей. На доход работника свыше этой суммы страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования не начисляются. Эта предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации и определяется Правительством Российской Федерации.

Расчет стоимости страхового года в 2010 году определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование и составляет:

      в Федеральный фонд ОМС – 4330 руб. * 1,1% * 12 = 571,56 руб.;

      в Территориальный фонд ОМС – 4330 руб. * 2% * 12 = 1039,2 руб.

Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования с 1 января 2010 года осуществляет Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации [5].

И второй вид – это добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации с обязательным соблюдением положений Гражданского кодекса РФ и специализированного закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Осуществление ДМС регламентируется также нормативными документами Федеральной службы страхового надзора.

Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму и осуществляется на основе программ ДМС. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение.

Страхователями при ДМС выступают как отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, так и предприятия, представляющие интересы граждан. ДМС имеет форму индивидуального или коллективного страхования.

Соглашение между страховщиком и страхователем по размеру страховой суммы основывается на условиях договора добровольного медицинского страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора. Определенное влияние на размер страховой суммы может оказывать категория медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги участникам договора ДМС.

Страховая премия, являющаяся платой за страховую услугу, выплачивается в порядке и сроки, установленные договором добровольного медицинского страхования. Размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы ДМС.

Стоимость программы рассчитывается на одного человека, используется установленный страховой тариф, определяется страховая премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора ДМС.

Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия ДМС подробно оговариваются в заключаемом договоре.

Ежегодный прирост объемов добровольного медицинского страхования оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий превышает 35% [16].

§ 2. Порядок формирования и использование фондов обязательного медицинского страхования.

Реформирование системы государственных финансов в 90-е годы XX столетия в России связано с появлением системы внебюджетных фондов. Создание их было продиктовано необходимостью безотлагательного решения отдельных жизненно важных для общества задач как социального, так и экономического характера. В частности, речь шла о создании устойчивой системы государственного пенсионного обеспечения; медицинского и социального страхования и т.п.

Существенное значение имеют обозначенные в названии особенности фонда: государственный внебюджетный фонд – это, с одной стороны, фонд денежных средств, созданный государством отдельной от бюджета для финансового обеспечения выполнения определенных задач, а с другой стороны, организация, осуществляющая управление этим денежным фондом.

Внебюджетные фонды всегда имеют строго целевое назначение. Средства фондов находятся в государственной или муниципальной собственности. При превышении доходов над расходами фондов средства этих фондов зачастую используются многими странами на возвратной основе для покрытия бюджетного дефицита.

Использование средств государственных внебюджетных фондов РФ осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации. Согласно Бюджетному кодексу РФ за счет средств государственных социальных внебюджетных фондов РФ финансируются расходы, связанные с реализацией конституционных прав граждан на: социальное обеспечение по возрасту, по болезни, инвалидности, в случае потери кормильца, рождения и воспитания детей и в других случаях; охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи [3].