Медицинское страхование

Правила оплаты гонораров предусматривают максимальные границы вознаграждения, установленные через повышающие коэффициенты к базовой ставке. Повышающий коэффициент устанавливается исходя из затрат времени и сложности процесса лечения. Например, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1 до 2,3 к базовой ставке. Максимальный коэффициент увеличения составляет 3,5, однако, чтобы его получить, необходимо представить соответствующее письменное обоснование. В исключительных случаях может иметь место специальная договоренность о величине отклонения гонорара от установленных стандартов.

Достоинство данной схемы очевидно: оплата осуществляется в зависимости от объема оказанных медицинских услуг. Так как расходы медицинского учреждения идут на те же самые услуги, достаточно просто определить зоны неэффективности медицинского учреждения и обеспечить баланс доходов и расходов в системе обязательного медицинского страхования. Схема не ограничивает объема медицинских услуг и делает расходы страховых компаний непредсказуемыми (страховые медицинские компании отвечают по финансовым рискам только теми средствами, которые они получили от территориального фонда ОМС). В российской системе обязательного медицинского страхования отсутствует эффективный механизм сдерживания расходов. Налицо спрос, стимулированный производителем – т.е. пациентам оказывают излишние услуги, затягивают сроки госпитализации, больных помещают в стационар при отсутствии необходимых показателей и т.п., и это является проявлением стремления медицинского учреждения получить максимальный доход.

Тенденция удорожания медицинских услуг и роста убыточности медицинского страхования характерна для большинства стран. В связи с этим предпринимаются попытки внесения радикальных изменений в организацию системы медицинского обслуживания населения. Лидером в этом процессе выступает США, где формируются общества взаимного страхования здоровья, организующие медицинское обслуживание своих членов на основе прямого заключения договоров с медицинскими учреждениями. Страхование и лечение в таких организациях стоит дешевле, так как общество осуществляет полный оперативный контроль использования собранных средств. Эта форма практикуется только в коллективном страховании, осуществляемом совместно работодателями и наемными работниками. По всей вероятности, это направление развития перспективно и для России, так как уже сейчас крупные страховые компании создают собственные многопрофильные медицинские центры для обслуживания застрахованного контингента [16].

§ 5. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России.

Система обязательного медицинского страхования создавалась как автономная, призванная обеспечить предоставление бесплатной медицинской помощи населению, со своими источниками доходов и направлениями расходов. Однако в целом на сегодняшний день для системы здравоохранения характерно следующее: наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования расходов. А желание сделать экономику здравоохранения более прозрачной полностью отсутствует у ее руководителей. Это обстоятельство также сказывается и на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части обязательного медицинского страхования, так и добровольного медицинского страхования. Чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, нужно решить две основные задачи:

1.      усилить позиции обязательного медицинского страхования;

2.      оптимально сочетать функции обязательного и добровольного медицинского страхования, что должно придать развитию ДМС дополнительный стимул.

Проблемы развития ОМС в Российской Федерации. Одной из самых главных проблем ОМС является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов РФ.

После принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в субъектах РФ сформировались различные организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС – смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации.

В остальных действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют.

Поэтому, для того чтобы система обязательного медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС.

Еще одной важнейшей проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли здравоохранения, которая также требует критического осмысления и существенной модернизации. Наличие двух финансовых посредников (страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

В связи с этим возможны различные варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на:

      финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);

      одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);

      медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

У населения преимущества страховой медицины тоже не находят понимания в силу их неочевидности. Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат.

Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

Однако «С 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1% – более чем в полтора раза. После чего социальное страхование станет по-настоящему страхованием, и люди это ощутимо почувствуют на себе. А в 2010 году ставка пока останется на прежнем уровне. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса», – Андрей Юрин, руководитель ФФОМС.[3]

В то же время, практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

      нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;

      недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;

      нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;

      недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;

      нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости совершенствования закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» свидетельствует и сам тот факт, что фактически, в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему закону.

И еще, страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны нести существенную долю финансовых рисков при предоставлении медицинских услуг застрахованным. Эта мера потребует от СМО усиления контроля за планированием и выполнением лечебно-профилактическим учреждением задания по оказанию медицинской помощи и тем самым позволит повысить ответственность СМО за доступность и качество медицинской помощи.

Современная система управления качеством медицинской помощи, в том числе в системе ОМС, создаваемая  на основе стандартизации здравоохранения должна будет обеспечить контроль за соблюдением прав застрахованных при оказании медицинской помощи.

Стандартизация практической клинической деятельности позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и послужит основой для внедрения современной системы управления качеством медицинской помощи.

Система управления качеством медицинской помощи должна предусматривать механизмы реализации ответственности, которую несут страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение за предоставляемые медицинские услуги в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Особую значимость приобретет информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС, организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступающим жалобам застрахованных, их законных представителей или страхователей.

              При  осуществлении эффективных преобразований в здравоохранении и, в том числе, в системе обязательного медицинского страхования  возможно решение важнейшей задачи государства – обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью.

Напрашивается вывод, что обязательное медицинское страхование в России идет по двум взаимоисключающим направлениям: первому – созданию страховой системы защиты прав застрахованных на охрану своего здоровья и второму – формированию бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения с осуществлением перехода от страховых взносов к налогам.

Исторический опыт нашей страны показал, что:

      система обязательного медицинского страхования является мощным фактором развития прогрессивных реформ в медицинской отрасли, а также экономическим и юридическим гарантом реализации прав застрахованных на охрану своего здоровья;

      использование средств обязательного медицинского страхования только для замещения бюджетного дефицита при финансировании здравоохранения ведет к углублению кризиса медицинской отрасли и нарушению гарантий граждан по обеспечению охраны их здоровья.

ДМС и ОМС: проблемы взаимодействия. ДМС стало первым видом страхования, который был освоен российскими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в Российской Федерации. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленнее. Главная причина – отсутствие долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей в год увеличивается примерно на 15%, однако, не более 20% работающего населения РФ имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко.

Потребность в добровольном медицинском страховании непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы добровольного страхования чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающего населения, а фонды медицинского страхования формируются за счет платежей работающей части населения. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медицинского страхования.