Медицинское страхование

Учитывая, что территориальные фонды создавались и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории.

Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки отдельных законодательных актов по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

В настоящее время, в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования (рис. 1) [19]:

1-я модель – здесь взаимодействуют территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово-страховая модель;

2-я модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС и страховые медицинские организации;

3-я модель – взаимодействуют ТФОМС и страховые медицинские организации;

2-я и 3-я модели полностью соответствуют Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», где функции страховщика выполняет только страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

4-я модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика. Такая модель является формой страховых фондов, когда страхование осуществляется только самим территориальным фондом и его филиалами и составляет как бы часть первой модели;

5-я модель – взаимодействуют ТФОМС и филиалы ТФОМС, не осуществляющие функции страховщика;

6-я модель – работает только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, не выполняющий функции страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения;

5-ю и 6-ю модели можно отнести к фондовой, или бюджетно-фондовой форме, т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств.

Можно с уверенностью сказать, что процессы оптимизации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации продолжаются в двух взаимоисключающих направлениях: в одних – в 2/3 части регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других – используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование – это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование – это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона.

Каждая из этих двух основных организационных форм имеет свои преимущества и недостатки (сравнительный анализ приведен в таблице).

Бюджетно-фондовая модель хорошо вписывается в общую схему управления бюджетными средствами, привычна для региональных органов финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин. В этой модели финансируются сметные расходы медицинской организации, а не лечение конкретных граждан.

Действующая смешанная модель ОМС благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель ОМС, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования – что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объясняется, прежде всего, тем, что в этой модели ОМС возможна конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

§ 4. Медицинское страхование зарубежных стран.

В настоящее время большинство стран для финансирования национального здравоохранения  использует три основных источника: средства доходов фирм, средства внебюджетных обязательных платежей и средства бюджета.

Как правило, если основными являются средства граждан, доходы предприятий, организаций и страховых компаний, то система финансирования определяется как система частного финансирования.

В случае выделения специального обязательного внебюджетного платежа, поступающего во внебюджетные фонды (больничные кассы, организации общественного здоровья, страховые организации), система финансирования называется страховой, или системой Бисмарка.

Если государство направляет часть бюджетных средств на оплату медицинских услуг для всех своих граждан, такая финансовая система называется государственной, или системой Бевериджа.

При этом форма собственности медицинских организаций, существенного значения не имеет; это могут быть государственные учреждения, некоммерческие и коммерческие организации [12].

В Европе механизм обеспечения доступности медицинской помощи действует на законодательной основе вот уже более 150 лет (например, система Бисмарка в Германии). А в нашей стране со времени принятия Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» прошло уже много времени, и за все это время предпринимаются постоянные попытки его изменить. Поэтому, очень полезным для России является опыт некоторых зарубежных стран, в которых медицинское страхование представляет собой достаточно устоявшуюся развитую систему. Прежде всего, это Германия, Австрия, Нидерланды и Франция. Во всех этих странах, несмотря на значительные различия в организационных деталях, медицинское страхование строится на некоторых единых принципах.

Во-первых, существует четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара – медицинской услуги. Этот же принцип разделения существует и в таких странах, как Великобритания и Швеция, в которых преобладает государственная система финансирования здравоохранения. Самым существенным моментом здесь является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги (врачом общей практики, стационаром и т.д.) строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем (страховая компания, больничная касса, распорядитель бюджета). Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России же этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично, – в федеральной собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики (семейных врачей) является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Возможно, уже пора подумать о специальном законе «О медицинской деятельности», который, наконец-то, положил бы предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

Во-вторых, в системе обязательного медицинского страхования стран Европы взнос на ОМС гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров – пенсионный фонд, за безработных – фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи – работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Известно, что эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. И это при том, что основными потребителями медицинских услуг являются неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды.

В-третьих, весьма существенной чертой обязательного медицинского страхования в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах платеж в систему обязательного медицинского страхования за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д. Насколько возможно принятие таких мер в России? Вопрос очень сложный как организационно, так и психологически. Такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия в современном здравоохранении России – несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятие решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи (соплатежи, широко распространенные как в странах с системой ОМС, так и с бюджетным финансированием здравоохранения) позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

В-четвертых, в упомянутых странах Европы функционирует многоуровневая система здравоохранения. Например, в Нидерландах – трехуровневая, в Германии – двухуровневая. Речь идет о разумном сочетании обязательного и добровольного  медицинского страхования. Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования. Возможна ли такая организация в нашей стране? Скорее всего, возможна. Однако следует отметить, что введение такого имущественного принципа сразу же натолкнется на необходимость открытого декларирования доходов, что чрезвычайно ненадежно при пока еще действующей практике «серой» зарплаты. Кроме того, следует отметить, что уход гражданина из системы обязательного медицинского страхования автоматически «уводит» из этой системы и его взносы. Тем не менее, в одном из вариантов законопроекта об изменении в системе медицинского страхования, рассматривавшемся Правительством РФ, предусмотрена возможность выхода гражданина из системы ОМС и перехода в систему ДМС [18].

В-пятых, в отличие от России за рубежом уже давно сложилась методика расчета стоимости медицинских услуг. В ее основе выделение материальных составляющих затрат и гонораров врачей. В этом отношении интересен опыт Германии. При расчете стоимости лечения медицинское учреждение исходит из стандартной спецификации услуг, оказываемых пациенту. По законодательно утвержденной таблице, в которой описывается содержание медицинских услуг и приведены их оценки, выраженные определенным количеством баллов (например, консультация «стоит» 80 баллов, выписка повторного рецепта или направления – 30, постановка капельницы – 253 балла и т.д.), рассчитывают гонорары врачей. Для стоматологов и врачей-гомеопатов приняты свои таблицы гонораров. Величина вознаграждения за оказанные услуги определяется путем умножения суммы баллов на цену одного пункта. Утвержденная стоимость одного пункта (базовая ставка) составляет 0,114 евро и периодически пересматривается.