ОМС и ДМС в современных российских условиях

 

Оглавление

 

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………3

ГЛАВА I. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ………………………………………………………………………6

1.1. Правовые и организационные особенности ОМС……………..……6

1.2. Правовые и организационные особенности ДМС…………………17

1.3. ДМС и ОМС: проблемы взаимодействия………………………….27

Резюме по главе 1……………………………………………………..….32

ГЛАВА II. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ «ЧУЛПАН-МЕД»…………34

2.1. Характеристика страховой компании «Чулпан-Мед»……………..34

2.2. Особенности формирования и использования бюджета ФОМС в страховой компании «Чулпан-Мед»……………………………………………38

2.3. Результат эмпирического опроса в страховой компании «Чулпан-Мед»………………………………………………………………………………41

2.4. Перспективы развития добровольного медицинского страхования………………………………………………………………………46

Резюме по главе 2…………………………………………………………52

ВЫВОДЫ………………………………………………………………….54

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….56

ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………….59

 

Введение

 

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

С 1993 года в нашей стране появилась страховая система  здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

В Российской Федерации  медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое  предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) – удовлетворение минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя затрат на медицинскую помощь. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнение, что его следует признать имущественным, поскольку объектом страхования является имущественный интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении потребности в медицинской помощи. С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

Актуальность темы данной работы объясняется тем, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объемов ДМС оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий, по оценкам, превышает 35%.

Объектом представленной работы выступает совокупность общественных отношений, складывающихся в сфере медицинского страхования в России.

Предметом исследования являются особенности правового регулирования ОМС и ДМС в современных российских условиях.

Целью работы является обобщение действующего законодательства по данному вопросу, раскрытие основных характеристик существующей в России модели медицинского страхования, выявление наиболее остро стоящих вопросов по данной теме.

В соответствии с этой целью автором поставлены следующие задачи:

1. выявить правовые и организационные аспекты ОМС и ДБС;
2. рассмотреть проблемы, существующие в практике реализации ОМС и ДБС;
3. выявить проблемы взаимодействия ОМС и ДМС.

При выполнении данной работы автор руководствовался действующим  законодательством, комментариями  к нормативно-правовым актам, учебной  и монографической литературой.

В качестве методологической основы исследования были использованы следующие методы: диалектический, структурный, системный, сравнительный, анализ и синтез.

 

Глава I. Обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование в страховой компании

 

1.1 Правовые  и организационные особенности  ОМС

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Кроме того, цель обязательного  медицинского страхования также  состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, - это составная часть государственной системы социальной защиты (является частью системы социального страхования). С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное медицинское  страхование носит всеобщий характер. Статья первая Закона о медицинском страховании граждан в РФ закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС [5, с.137].

Правовыми основами обязательного  медицинского страхования являются:

1. Конституция Российской Федерации;
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48);
3. Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1  «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
4. Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;
5. Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
6. Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;
7. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, 
   утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

К субъектам обязательного  медицинского страхования относятся страховые медицинские организации (страховщики), страхователи, граждане (застрахованные), медицинские организации (выгодоприобретатели).

Страховая медицинская  организация действует на основании  лицензии, и помимо обязательного  медицинского страхования имеет право осуществлять только добровольное медицинское страхование.

Страхователями по обязательному  медицинскому страхованию являются:

1. работодатели и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
2. органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;
3. Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров;
4. Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией [13, с.49].

Плательщики ЕСН заключают  договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской  организацией. В такой ситуации плательщик ЕСН получает налоговый вычет по единому социальному налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования. Размер страхового взноса, уплачиваемого плательщиком ЕСН по договору обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму, равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем. Взносы по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемые плательщиком ЕСН страховой медицинской организации, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемую базу по налогу на прибыль, в размере всей суммы взносов.

У плательщиков ЕСН есть выбор - вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и (или) его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования.

Застрахованные получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам.

В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, они являются страхователями неработающего населения за исключением пенсионеров.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, то они перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонду обязательного медицинского страхования России.

В ситуациях, когда органы исполнительной власти субъекта РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, страхователем неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию выступает Фонд обязательного медицинского страхования России [16, с. 198].

Пенсионный фонд РФ заключает  договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров. Страховые медицинские организации приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхование пенсионеров на основании конкурса.

Фонд обязательного  медицинского страхования является страхователем работающего и неработающего населения, в отношении которого не заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ.

В рамках своих обязанностей как страхователя Фонд обязательного медицинского страхования осуществляет учет лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Плательщики ЕСН, органы местной администрации и Пенсионный фонд РФ обязаны предоставлять Фонду обязательного медицинского страхования сведения о наличии заключенных ими со страховыми медицинскими организациями договоров обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования ведет персонифицированный учет граждан, в отношении которых плательщики ЕСН, органы исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования, а продолжают уплачивать единый социальный налог и платежи в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования России соответственно.

Таким образом, у Фонда  обязательного медицинского страхования  России будет сформирован банк данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, о гражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования.