ОМС и ДМС в современных российских условиях

ООО СМО «Чулпан-Мед» осуществляет свою деятельность на основании Лицензии С №3957 16 от 20 апреля 2007г., выданной Федеральной службой страхового надзора.

Оплаченный уставной капитал ООО СМО «Чулпан-Мед» составляет 60 миллионов рублей.

ООО СМО «Чулпан-Мед» является 100% дочерней организацией ЗАО СК «Чулпан», которая на протяжении более чем 10 лет успешно проводит коллективное добровольное медицинское страхование предприятий и физических лиц.

ООО СМО «Чулпан-Мед» имеет широкую филиальную сеть на территории Республики Татарстан. Квалифицированно подобранный кадровый аппарат позволяет контролировать оказание бесплатной медицинской помощи высокого качества, оперативно решать вопросы связанные с ненадлежащим качеством медицинского обслуживания в медицинских учреждениях Республики Татарстана.

С ООО СМО «Чулпан-Мед» сотрудничают такие крупные предприятия Республики Татарстан, как ОАО «Татнефть»  , включая предприятия, входящие в холдинг, ОАО «Нижнекамскшина», ОАО «Казанское моторостроительное объединение», ОАО «Нижнекамский нефтеперерабатывающий завод» и т.д.

ООО СМО «Чулпан-Мед» является членом Межрегионального Союза  Медицинских Страховщиков, Юго-Восточной  Торгово-промышленной палаты РТ  .

Обязательное медицинское  страхование

В соответствии с Законом  РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» и Законом РТ «О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан» осуществлять обязательное медицинское страхование граждан имеют право исключительно специализированные страховые медицинские организации.

Для ООО СМО «Чулпан-Мед» приоритетным направлением в области ОМС является страхование работающего населения – людей, которые сегодня формируют благосостояние нашей республики.

Страховой организацией ведется активная работа по заключению договоров ОМС с предприятиями  и организациями всех форм собственности и обеспечению застрахованных полисами ОМС ООО СМО «Чулпан-Мед».

Обязанность каждого  работодателя своевременно заключить  договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской  организацией. В противном случае его работник не сможет получить бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях.

Для заключения договора обязательного медицинского страхования  Страхователю необходимо предоставить следующие документы:

1. Копия Свидетельства о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории РФ.
2. Копия Свидетельства о регистрации страхователя в фонде ОМС РТ при обязательном медицинском страховании.
3. Список застрахованных лиц к договору обязательного медицинского страхования (на бумажном и магнитном или электронном носителе в форматах утвержденных Страховщиком).

Полис обязательного медицинского страхования документ, удостоверяющий право застрахованного по обязательному медицинскому страхованию на получение медицинской помощи в медицинских учреждениях Республики Татарстан и за ее пределами, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Полис имеет силу на всей территории Российской Федерации.

Законодательство РФ и РТ:

1. Закон РФ от 28.06.1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
2. Закон РТ от 20.10.1993г. № 1991-XII «О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан».
3. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным ФОМС от 03.10.2003г. №3856/30-3/и.
4. Постановление Кабинета Министров РТ от 10.06.2005г. №263 «О правилах обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан».

Статусы

Страховая компания "Чулпан" является членом и активно участвует в работе Всероссийского Союза Страховщиков, Союза Страховщиков Татарстана, Российского Союза Автостраховщиков и Национального союза страховщиков ответственности.

Компания удостоена  премии "Золотая Саламандра" в  номинации "Лучшая региональная страховая  компания " по итогам работы в 2003 году.

Кроме того, ежегодно Компания принимает участие в Поволжской национальной премии "Серебряный зонт", неоднократно становясь победителем  и лауреатом премии в номинации "Лучшая региональная страхования  компания"

Рейтинги

Впервые в число 50-ти крупнейших российских страховщиков СК "Чулпан" вошла 11 лет назад, а сегодня компания занимает прочные позиции среди крупнейших страховых компаний России по общему объему собранной страховой премии, по активам, по прибыли,  по отдельным отраслям и видам страхования.

 В марте 2012 года Рейтинговое агентство "ЭкспертРА" подтвердило рейтинг надежности страховой компании «Чулпан». По итогам проведенной оценки платежеспособности и финансовой устойчивости компания отнесена к классу А+

В настоящее время  ни одна из местных страховых компаний Республики Татарстан не имеет такого высокого рейтинга надежности! В России же из более 700 страховщиков подобным рейтингом надежности обладают  немногим более 10  страховых организаций.

 

2.2. Особенности  формирования и использования  бюджета ФОМС в страховой компании «Чулпан-Мед»

 

Основными задачами фонда  ОМС являются: обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», обеспечение всеобщности обязательного  медицинского страхования, доступности  медицинской помощи жителям края за счет средств ОМС, а также обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Руководство деятельностью Фонда осуществляется Правлением Фонда и его постоянно действующим органом исполнительной дирекцией, возглавляемой директором.

Правовая база в области  обязательного медицинского страхования  в крае постепенно сформировалась. При непосредственном участии работников фонда ОМС принимались основополагающие нормативные документы, регулирующие деятельность в области здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан так, например:

1) в феврале 1995 года Постановлением администрации Республики Татарстан №51-П утверждены Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Татарстан;

2) в феврале 1997 года Постановлением администрации края утверждено Положение о согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования;

3) c декабря 2004 года действует Закон Республики Татарстан «О реализации государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи”.

С 1999 года Постановлением администрации ежегодно утверждается основной документ – «Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, обеспечивающий сбалансированность обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и финансовых средств на ее реализацию».

Республиканская Программа разработана, исходя из нормативов, а также фактических объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и бюджете Республики фонда обязательного медицинского страхования.

Республиканская Программа обеспечивает реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет соответствия гарантированных видов и объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств.

Республиканская Программа включает в себя:

Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских  услуг, предоставляемых населению  бесплатно из средств республики, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских  услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого и местных бюджетов.

Перечень заболеваний  и видов медицинской помощи, предоставляемой  населению края за счет средств обязательного  медицинского страхования.

Перечень мероприятий, финансируемых из средств республики и местных бюджетов.

Типы учреждений здравоохранения (структурных подразделений), финансируемых  из средств республики и местных бюджетов.

Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств республиканского бюджета и за счет средств обязательного медицинского страхования.

Сводный расчет объемов  и стоимости Республиканской Программы.

Объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи, медицинской  помощи, предоставляемой в дневных  стационарах, и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ - задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения муниципальных образований).

Планы - задания учреждениям  здравоохранения Республики Татарстан и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах.

Перечень жизненно необходимых  и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных  гарантий.

Условия и порядок  предоставления бесплатной медицинской  помощи населению на территории Республики Татарстан.

 

2.3. Результат  эмпирического опроса в страховой компании «Чулпан-Мед»

 

Решение многочисленных проблем, накопившихся в сфере здравоохранения  за годы реформ, требует проведения взвешенной и социально ответственной  политики. Одним из ключевых направлений  политики в сфере здравоохранения является совершенствование системы медицинского страхования, что требует укрепления финансовой базы медицинского страхования, в том числе за счет привлечения необходимых финансовых ресурсов из частного сектора. Акцент в реформировании системы здравоохранения на развитие медицинского страхования большинство специалистов считает вполне обоснованным, причем важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования.

Создание системы (ДМС) вызвано не только объективными, но и субъективными причинами. В частности, в государстве на основе ОМС производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого состояния здоровья предлагается реализовать через систему ДМС, на основе рыночного механизма. При этом ДМС в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения в страховой компании «Чулпан-Мед».

Закономерен вопрос: насколько  известны возможности добровольного  медицинского страхования населению, и как они используются? В этой связи мы поставили перед собой  цель: определить степень осведомлённости  населения города Набережные Челны предлагаемых в рамках ДМС программах. Для сбора первичной информации по данной проблеме был использован анкетный опрос. В нем приняли участие 98 человек, в том числе 19 руководителей предприятий различных форм собственности. В ходе исследования использована квотная выборка.

Опрос показал, что практически  треть (31 % рис. 1) физических лиц не знают о существовании системы добровольного медицинского страхования. Отметим, что при оценке ответа учитывался не факт простого знания о системе ДМС ("что-то слышал…"), а способность респондента описать назначение данной системы и её функции.

Рис. 1 ?

Среди физических лиц  высокую осведомленность о системе  ДМС (84 % опрошенных рис. 2) показали представители двух возрастных групп: 35-45 и 45-55 лет. Данный показатель объясняется просто: именно в этих возрастных группах объективно возрастает интерес к проблемам здоровья, соответственно растет интерес к информации о возможностях их решения. Конечно, хороший показатель осведомленности о системе ДМС имеет население в возрасте свыше 55 лет, что, в первую очередь, объясняется возрастанием проблем со здоровьем.

Рис. 2 ?

Вполне естественно, что  юридические лица оказываются более  осведомлёнными в вопросах добровольного  медицинского страхования. Во-первых, повышенная осведомленность связана с тем, что представленное в этой группе население в силу своего социально-экономического статуса отличаются повышенной активностью и целенаправленной работой с информационными потоками. Они владеют информацией о системе ДМС еще по одной важной причине: использование программ ДМС в руках менеджера является эффективным фактором, способствующим мотивации работников предприятия. Кроме того, обладая более высоким уровнем доходов, юридические лица имеют больше возможности использовать программы ДМС. Наконец, юридические лица представлены, в основном, двумя указанными выше возрастными группами, которые отличаются повышенным уровнем осведомленности.

С учетом вышеизложенного, вызывает определенное беспокойство тот  факт, что 12 % руководителей предприятий  ничего не знают о системе ДМС. В их числе руководители небольших предприятий, представленные первой возрастной группой, как правило, не имеющие высшего образования. Данная группа руководителей должна стать предметом повышенного внимания со стороны страховой компании «Чулпан-Мед», поскольку представляет собой резерв роста рынка клиентов.