Синдром дефицита внимания

СДВ часто сопровождается другими нарушениями. Поэтому существуют дополнительные признаки, которые, по мнению многих авторов, также характерны для СДВ. Это нарушения координации, эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам, слабая психоэмоциональная устойчивость и низкая самооценка, повышенная тревожность, депрессия).

Отношения детей с СДВ  с окружающими имеют свои специфические  особенности. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и  взрослыми. В психическом развитии дети с СДВ отстают от сверстников, но стремятся руководить. Дети с СДВ - экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. В школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, более склонны к началу социальных взаимодействий. Между тем в их действиях прослеживается избыточное реагирование, не соответствующее содержанию ситуации, невосприимчивость к социальным ожиданиям, непредсказуемость в результате существенных колебаний поведения. В коллективе такие дети служат источником постоянного беспокойства: шумят, не задумываясь, берут чужие вещи, отвлекают окружающих. Все это приводит к конфликтам, дети с СДВ становятся отвергаемыми. Трудно складываются и отношения со взрослыми. На детей, страдающих СДВ, обычные наказания и поощрения не действуют. Именно «невоспитуемость» в сочетании с импульсивностью - основной повод обращения родителей к психиатру.

Дома дети с СДВ обычно страдают от постоянных сравнений с  братьями и сёстрами, которые хорошо себя ведут и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, неаккуратны, не способны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений. У некоторых из них наблюдаются также упрямство, негативизм, лживость, задиристость, агрессивность, склонность к воровству.

Слабая успеваемость в  школе также характерна для детей  с СДВ. После поступления в  школу проблемы детей с СДВ, как  правило, значительно усиливаются. Требования к обучению в школе таковы, что ребёнок с СДВ не в состоянии их выполнить, несмотря на то, что большинство из них имеют средний IQ (т. е. СДВ с уровнем интеллекта не связан). Кроме того, у детей с СДВ часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков (письма, счета, чтения). Предполагается, что основой для развития этих дефектов при СДВ служат нарушения тонкой моторики, перцептивно-пространственных процессов, недостаточность речевого развития.

Часто встречающаяся у  детей с СДВ леворукость рассматривается  некоторыми авторами как признак замедления созревания ЦНС и нарушения функционального равновесия полушарий мозга, приводящих к неполной или недостаточной латерализации процессов речи, чтения и письма.

Поведенческие расстройства при СДВ наблюдаются примерно в половине случаев, преимущественно у мальчиков, что выражается в негативизме, вызывающем поведении и может привести в дальнейшем к более серьёзным нарушениям поведения вплоть до преступлений.

У детей с СДВ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы.

Среди других осложнений СДВ  указывают на обсессивно-компульсивные расстройства, аутизм. При постановке диагноза СДВ, однако, следует учитывать, что не все дети с СДВ имеют дополнительные нарушения, а также тот факт, что другие расстройства могут иметь симптомы, сходные с признаками СДВ, т. е. необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Таким образом, каждое проявление дефицита внимания влечёт за собой  огромные проблемы в состоянии здоровья в психологическом аспекте у  детей и взрослых.

1.3. Диагностика  и коррекция синдрома дефицита  внимания

Диагноз СДВ может ставиться  психологом, психиатром, неврологом, педиатром  или семейным врачом. Психолог не имеет  права назначать медикаментозное лечение, но он, как и психиатр, в отличие от других специалистов может оказывать консультативную помощь. В диагностике СДВ существует две большие проблемы: во-первых, «сверхдиагноз», т. е. постановка диагноза СДВ тем, у кого его, в действительности, нет, и, во-вторых, «недо-диагноз». Некоторые исследователи считают, что две трети реально страдающих СДВ не получают диагноз и помощь специалистов. Для постановки диагноза СДВ необходимы: 1) подробный анамнез жизни, 2) данные о поведении в настоящее время. Информацию надо стараться получить от всех, кто знает ребенка (родители, опекуны, учителя). Необходим подробный семейный анамнез (с акцентом на алкоголизм, тики и СДВ). Следует учитывать также, что наличие всех симптомов СДВ не обязательно.

При постановке диагноза обычно основываются на критериях, указанных в DSM-IV, позволяющих отнести расстройство к одному из типов: с преобладанием признаков невнимательности, синдром дефицита внимания с гиперактивностью либо смешанный тип. Если эти симптомы возникли давно, проявляются в течение длительного времени, серьезно мешают учёбе, семейной жизни, дружбе ребенка, то есть основания для постановки диагноза СДВ.

Также чрезвычайно необходимы сведения об успеваемости и поведении ребёнка в школе. Их можно получить как в очной беседе с учителем, так и в письменном виде или по телефону. Во многих случаях учитель первым замечает проблемы ребенка с СДВ, так как он работает с множеством детей и имеет представление о возрастной норме. Обычно беседу с учителем проводят при согласии родителей. По возможности беседуют также со школьным врачом и медсестрой. Информативных психологических тестов для диагностики СДВ пока нет. Как отмечено выше, многие дети с СДВ плохо учатся в школе, что может быть результатом, как поведенческих расстройств, так и парциальной задержки развития. Неуспевающий ученик с подозрением на СДВ должен пройти тестирование на интеллект (по Векслеровской шкале), а также обычную проверку владения школьными навыками.

Неврологическое исследование нередко проводят по запросу школы, поскольку неврологические расстройства - это основание для перевода неуспевающего ребёнка в специализированный класс. Неврологическая микросимптоматика - не редкость при СДВ. Ее можно рассматривать скорее как проявление ещё одной парциальной задержки развития, а не как симптом органического поражения головного мозга. Влияет ли эта микросимптоматика на результаты лечения и прогноз СДВ - неизвестно.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) редко имеет диагностическое  значение и обычно проводится только при эпилепсии в анамнезе. ЭЭГ отличия детей с СДВ от здоровых детей, в основном, выражаются в чрезмерной медленной волновой активности мозга, особенно в тета-диапазоне (4-7 Гц). Однако 95 % всех детей с СДВ имеют нормальную ЭЭГ.

Необходимо также выяснить социальные условия жизни ребёнка. Отделить биологические факторы риска СДВ от семейных и социальных зачастую невозможно. Если в семье часты конфликты, то это отнюдь не даёт основание исключить СДВ, объясняя особенности ребёнка «семейной обстановкой». Наоборот, частые семейные ссоры должны ещё больше насторожить в отношении СДВ: в силу наследственной предрасположенности у родителей больных тоже нередко можно выявить СДВ, а также алкоголизм и асоциальную психопатию; всё это и может быть причиной конфликтов. С другой стороны, хотя тяжелая семейная обстановка сама по себе не вызывает СДВ, она, безусловно, резко сказывается на психике ребёнка. Бывает даже, что окончательно поставить диагноз невозможно до тех пор, пока такая обстановка сохраняется.

По мнению Cowan, диагностическая  процедура должна состоять из следующих  этапов: физический осмотр (посещение  кабинета врача), клиническая беседа с родителями (45-60 мин) и с ребенком (45-60 мин), психологическое тестирование ребёнка, оценочные шкалы для родителей и учителей, а также, заключительная консультация со специалистом для проверки и уточнения полученной информации и разработки плана коррекции расстройства.

СДВ следует отличать от нормальной, свойственной детскому возрасту повышенной двигательной активности. Необходимо учитывать также, что  функции внимания и самоконтроля у детей младшего школьного возраста находятся в процессе естественного  развития. При относительно позднем  возникновении и непродолжительном, нестойком существовании симптомов  можно предположить, что они явились  реакцией на психическую травму, например, на кризисную ситуацию в семье или её распад, плохое отношение к ребёнку, конфликт с учителем или родителями, особенно если семья неблагополучная, в которой возможны алкоголизм, наркомания, жестокое обращение с ребёнком.

Нередко родители обращаются к врачу в связи с наличием у ребёнка повышенной утомляемости, истощаемости, низкой умственной и психической работоспособности, наряду с которыми дети часто бывают беспокойными, суетливыми, расторможенными, капризными, плаксивыми. Тщательное обследование детей обычно позволяет поставить диагноз астенического синдрома на фоне различных соматических заболеваний, перенесенных инфекций, интоксикаций. Симптомы СДВ могут также возникать при лечении некоторыми лекарствами (антигистаминные препараты, теофиллин).

Изменения поведения, сходные  с проявлениями СДВ, нередко наблюдаются у детей, имеющих значительное снижение остроты зрения или слуха различной этиологии, страдающих заболеваниями щитовидной железы, хроническим воспалением среднего уха, эпилепсией, при хронических страхах, у больных с синдромом Туретта. Некоторые исследователи высказывают предположение о генетической связи между синдромом Туретта и СДВ.

Поскольку у многих детей  с СДВ встречаются нарушения  в развитии речи, чтения и письма, СДВ следует разграничивать со специфическими трудностями обучения. Олигофрения  легкой степени может быть ошибочно принята за СДВ, так как нередко  сочетается со слабостью активного  внимания, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью, стереотипными движениями.

Шизофрения и депрессия  у детей также могут сопровождаться избыточной активностью и дефицитом внимания, однако непостоянный характер этих нарушений и наличие других психопатологических симптомов делает возможным разграничение этих заболеваний с СДВ.

СДВ также следует отличать от поведенческих расстройств.

Изучение анамнеза показывает, что в период новорожденности  у многих детей с СДВ наблюдаются беспокойство, повышенная возбудимость, они часто плачут и кричат, плохо засыпают, их сон непродолжителен и беспокоен. Они мало и плохо едят. К трехлетнему возрасту более чем в половине случаев начинают проявляться проблемы поведения, прежде всего гиперактивность и непослушание, а также невнимательность. Для детей с СДВ довольно характерно относительно позднее формирование навыков опрятности. Особенности их поведения уже в дошкольном возрасте повышают риск случайных травм и бытовых отравлений. В 6-7 лет более 90 % детей с СДВ расцениваются воспитателями и учителями как проблемные.

При поступлении ребёнка в школу симптомы СДВ самым негативным образом отражаются на школьной успеваемости. Около половины детей с СДВ отстают в школе и даже остаются на второй год. Среди детей, страдающих СДВ, но с которыми не обращаются по этому поводу к врачам и психологам, преобладают девочки. Это связано с тем, что гиперактивность и изменения поведения у девочек выражены минимально при наличии более развитых по сравнению с мальчиками самоконтроля и ответственности. Вместе с тем у девочек с СДВ сравнительно чаще отмечаются трудности обучения, нарушения речи, проблемы во взаимоотношениях со сверстниками, пугливость, энурез.

Более чем у половины детей, страдавших СДВ в начальных классах, этот синдром сохраняется и в  подростковом возрасте. Прогноз СДВ  к наступлению подросткового  периода ухудшают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, слабая успеваемость, низкая самооценка. Такие подростки  склонны к развитию депрессии, а также к частому употреблению алкоголя, наркотиков, с трудом адаптируются к коллективу, им свойственны «бунтарский» дух, отрицание авторитетов, нарушения семейных правил, незрелое и безответственное поведение. В 30-70 % случаев симптомы СДВ переходят и во взрослый возраст. Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность в подростковом периоде у многих уменьшается или даже исчезает, но остаются другие симптомы. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами СДВ, в подростковом и взрослом возрасте высок риск социальной дезадаптации. Так, по данным американской статистики, браки 75 % людей с СДВ заканчиваются разводами. Как отмечено выше, СДВ (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. СДВ способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают симптоматику СДВ и затрудняют его диагностику. Хотя большинство людей с СДВ не перерастают синдром, но многие научаются адаптироваться и жить полной жизнью. По мере роста ребёнок с СДВ с адекватной помощью родителей, врачей, психологов, педагогов становится более способным контролировать своё поведение, минимизировать свои разрушительные действия, подавлять гиперактивность, направляя её в социально приемлемое русло (например, занятия спортом). Часто люди с СДВ имеют различные природные таланты и способности. Действительно, многие из них даже чувствуют, что их состояние даёт им уникальные, обычно нераспознаваемые преимущества. Они всегда готовы к действию. Многие добиваются успеха в бизнесе, спорте, конструировании, публичных выступлениях. Из-за своей способности думать сразу о многих вещах они могут преуспеть в качестве художников или изобретателей. Многие выбирают работу, которая позволяет высвобождать излишнюю энергию, например, в постоянных разъездах. Но некоторые находят способы быть эффективными на обычной, спокойной работе (так, программист может надевать наушники, чтобы посторонние шумы его не отвлекали). Таким образом, насколько благоприятным будет прогноз СДВ, во многом зависит от своевременного выявления данного расстройства и оказания эффективной помощи ребенку с СДВ.

Коррекция СДВ является комплексной  и включает методы модификации поведения, психотерапии и медикаментозной терапии. В процесс коррекции нужно стремиться вовлечь не только самого ребёнка, но и его родителей, членов семьи и учителей. Прежде всего,  необходима просветительная работа.