Артериальная гипертензия

      В последнее время используют почти  поголовное  обследование населения  на предмет увеличения АД - скрининг-контроль. 

МЕТОДИКА  ИЗМЕРЕНИЯ АД:

      Используют  метод Короткова.  При этом имеет  место гипердиагностика. АД рекомендуется  измерять натощак в  положении  лежа  -  так называемое базальное давление.  Случайно измеренное давление может быть значительно выше базального.  АД необходимо  измерять трижды. Истинным считается минимальное давление.

Нормативы ВОЗ:

до 140/90 мм рт. ст. - НОРМА

140-160/90-95 - ОПАСНАЯ ЗОНА

165/95 и  выше - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

      Больные с АД в пределах опасной зоны  должны  находиться  на диспансерном наблюдении.  Примерно  70%  людей  опасной  зоны АД практически здоровы,  но высокий уровень АД требует  постоянного наблюдения.

ОБЪЕКТИВНО:

1. Повышение  АД;

2. Признаки  гипертрофии левого желудочка:

- усиленный  верхушечный толчок;

- акцент II тона на аорте.

3. Напряженный   пульс  у  больных  с  гиперкинетическим типом кровообращения. Тахикардия, но у пожилых - чаще  брадикардия.

      Необходимо  определять  пульс и АД на 4 конечностях.  В норме давление на ногах выше,  чем на руках, но разница не более 15-20 мм рт.ст.  Такая  же закономерность определяется и при ГБ,  т.к. калибр сосудов на ногах выше.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Признаки  гипертрофии левого желудочка:

- по  данным ЭКГ;

- по  рентгенологическим данным:

- округлая  верхушка сердца,

- увеличение  дуги левого желудочка.

2. Офтальмоскопическое   исследование:  состояние  артериол  и венул глазного дна ( единственная возможность увидеть сосуды ) - это визитная карточка гипертоника. Выделяют 3 ( в России ) или 4 стадии изменений сосудов глазного дна:

1). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ  АНГИОПАТИЯ:

- тонус  артериол резко повышен ( просвет  сужен, симптом "проволочных  петель" );

- тонус  венул снижен, просвет увеличен;

      По Кейсу выделяют 2 подстадии:

  а). изменения выражены нерезко,

  б). изменения те же, но выражены  резко.

2). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ  АНГИОРЕТИНОПАТИЯ:

- дегенеративные  изменения в сетчатке,  кровоизлияния  в сетчатку.

3). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОРЕТИНОПАТИЯ:

- в патологический  процесс вовлекается сосок зрительного  нерва ( отек и дегенерация  ). 

ПРИНЯТО ВЫДЕЛЯТЬ 2 ФОРМЫ  ТЕЧЕНИЯ ГБ:

1. МЕДЛЕННОЕ   течение.  Постепенное  развитие  патологических процессов, заболевание   течет   сравнительно   доброкачественно. Симптомы нарастают постепенно,  в течении 20-30 лет. Чаще приходится иметь дело именно с такими больными.

2. В  отдельных случаях приходилось  наблюдать ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ течение  ГБ.  Такая  форма ГБ наблюдалась  во время  Великой  Отечественной войны,  особенно  в  блокадном Ленинграде.  По данным составляет 0.25 - 0.5%.  При этом находят высокую активность ренин-ангиотензиновой системы  и высокое содержание альдостерона в сыворотке крови. Высокая активность альдостерона ведет к быстрому накоплению натрия и воды в стенках сосудов, быстро происходит гиалиноз. Отсюда  возникают  критерии  злокачественности  данной формы ГБ:

а). АД появившись высоким ( более 160 ), остается на высоком  уровне, без тенденции к снижению;

б). Не эффективность  гипотензивной терапии;

в). Нейроретинопатия;

г). Тяжелые  сосудистые осложнения:

- ранние  инсульты,

- инфаркт  миокарда,

- почечная  недостаточность;

д). Быстрое  прогрессирующее течение, смерть обычно через 1,5-2 года. Чаще от почечной недостаточности, иногда от инсульта. 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ:

1. Первая  классификация была предложена  Лангом:

         1) нейрогенная стадия ( лабильное  АД );

         2) переходная стадия ( стабильное  АД,  вовлечение  внутренних органов  );

         3) нефрогенная стадия ( нефропатия, нефросклероз и т.д.)

2. Не  смотря на то, что при ГБ  поражаются сосуды всех областей, в клинической симптоматике обычно  преобладают  признаки преимущественного  поражения  головного мозга,  сердца или почек. На этой  основе Е.И.Тареев выделил 3 формы  ГБ:

         1) церебральная,

         2) кардиальная,

         3) почечная.

3. Классификация  по стадиям и фазам А.Л.Мясникова,  принятая на Всесоюзной Конференции  терапевтов в 1951 году:

I  стадия: ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ.  АД лабильное  и повышается при определенных  ситуациях.

       "А"  -  ПРЕДГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ  АД повышается только в чрезвычайных,  стрессорных

                  ситуациях - это гиперреактивные  люди, практически здоровы, но  повышена угроза заболевания.

       "Б"  -  ТРАНЗИТОРНАЯ

               АД кратковременно повышается в обычных ситуациях, к концу рабочего дня.  Во время отдыха 

               самостоятельно нормализуется.

II  стадия: ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ. Артериальная гипертензия  носит постоянный  характер, отдыха  для нормализации АД уже не  достаточно. Поддается фармакотерапии.

       "А"  -  ЛАБИЛЬНАЯ.

               АД практически всегда повышено. Но может иметь место спонтанная  нормализация АД при 

               длительном  отдыхе . В этой  стадии  возможны кризы.  Появляются субъективные  ощущения.

               Органические изменения: гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиоретинопатия.

       "Б"  -  СТАБИЛЬНАЯ.

               Стойкое повышение АД,  спонтанная  нормализация невозможна. для снижения  АД необходима 

               гипотензивная терапия. Имеет место значительная гипертрофия левого желудочка и гипертоническая

               ангиоретинопатия,  изменения внутренних  органов,  чаще по типу дистрофии,  но без нарушения их

               функций.

III  стадия: СКЛЕРОТИЧЕСКАЯ. Помимо нарушений АД присутствуют симптомы нарушения кровообращения  внутренних  органов:  инфаркт миокарда,  нарушение мозгового кровотока, тяжелые нарушения зрения, нефросклероз. 

       "А"  -  КОМПЕНСИРОВАННАЯ.

               Несмотря на органические изменения  во  внутренних органах,  нет тяжелых функциональных

                расстройств. Больной может сохранять  трудоспособность.

       "Б"  -  ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ.

               Резко нарушается функция страдающего  органа, происходит инвалидизация.

Недостатки  данной классификации: в 1А стадию включены гиперреактивные люди,  реагирующие  повышением  АД в пределах опасной зоны. Многочисленные исследования показали,  что 70% таких людей никогда не  заболеют ГБ.  Кроме того в 3-ей стадии есть параллелизм ГБ и атеросклерозом.  Поэтому для больных молодого возраста такое деление не правомерно, но если ГБ возникает в пожилом возрасте при наличии атеросклероза, то очень быстро ( через 1 год ) появляется инфаркт миокарда или другое опасное нарушение.  Таким образом больной сразу попадает в 3-ю стадию,  минуя предшествующие. В таком случае классификация отражает в большей мере развитие атеросклероза, а не ГБ.

4.  В  1972 Лоре обнаружил параллелизм  между клиническими проявлениями  ГБ и уровнем ренина в плазме  крови и на основе этого предложил делить ГБ:

    1). норморениновая,

    2). гиперрениновая,

    3). гипорениновая.

Но на практике оказалось,  что далеко не всегда есть параллелизм между  активностью ренина в плазме и  уровнем АД.

5. Классификация  по особенностям гемодинамики:

    1). гиперкинетическая,

    2). эукинетическая,

    3). гипокинетическая.

6. Распространена  классификация по уровню АД:

    1 стадия - пограничная гипертензия  140-160/90-95 мм рт.ст.

    2 стадия  -  лабильная  гипертензия.  АД колеблется в разных пределах. Периодически самостоятельно

    нормализуется.

    3 стадия - стабильная артериальная  гипертензия.

7. Классификация  по Кушаковскому:

    1 стадия - 160-180/95-105

    2 стадия - 180-200/105-115

    3 стадия - 200-230/115-130

8. Классификация  по уровню диастолического давления:

    до 100 - мягкая,

    110 - умеренная,

    115-120 - выраженная,

    120-130 - злокачественная. 

ОСЛОЖНЕНИЯ  ГБ:

I. Гипертонический  криз возникает при внезапном резком повышении АД,  с обязательным присутствие тяжелых субъективных расстройств, выделяют 2 типа криза:

а). Адреналиновый - связан с выбросом в кровь адреналина.  Характерно резкое нарастание АД. Продолжительность  несколько часов,  минут. Более  характерен для ранних стадий ГБ.  АД обычно не велико,  клинически проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью.

б). Норадреналиновый  -  встречается  в поздних стадиях  ГБ.  Продолжается от нескольких часов  до нескольких

суток.  АД нарастает более медленно и  достигает более высоких цифр. Характерна яркая клиника: вегетативные расстройства,  нарушение зрения,  сильнейшая головная боль. Иногда кризы этого типа называют гипертонической энцефалопатией.

      Гипертонические кризы нередко провоцируются  изменениями  погоды или изменениями  эндокринных желез.  Однако, чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой.  Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, нарушение зрения вплоть до кратковременной преходящей  слепоты, психические нарушения, адинамия, проявления со стороны головного мозга - отек мозга, патогенез представляется в следующем виде:

1. спазм  мозговых сосудов,

2. нарушение  их проницаемости,

3. просачивание  плазмы в мозговое вещество,

4. отек  мозга.

    Могут быть очаговые нарушения  мозгового кровообращения, приводящие  к  гемипарезам.  В  начальной стадии болезни кризы,  как правило, кратковременны,  протекают более легко.  Во время криза может развиваться: