Артериальная гипертензия

    Повышенное содержание натрия  и воды в стенке сосудов  ведет к увеличению чувствительности  к гуморальным прессорным веществам. Следствием чего является артериальная гипертония диастолического типа. Особенность  этих  гипертоний  - стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ).

    Вторая группа симптомов связана  с выведением из организм калия.  Следовательно  в  клинической  картине присутствуют признаки  выраженной гипокалийемии,  проявляющейся  прежде всего  мышечными нарушениями:  мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы,  даже функциональные параличи, а также изменения со стороны  сердечнососудистой  системы:  тахикардия,  экстрасистолия, другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической систолы, увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна.

      Синдром Кона называют также  сухим  гиперальдостеронизмом,  т.к. при нем нет видимых отеков.

ДИАГНОСТИКА:

- исследование  крови на содержание натрия  и калия:

а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л;

б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л;

- содержание  калия в моче повышено, а натрия  понижено;

- увеличены  катехоламины мочи ( см. выше );

- реакция  мочи как правило любая;

- определенное  значение имеет проба с салуретиком  ( гипотиазид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной принимает  Гипотиазид  по 100мг/сут 3-5 дней.  Далее опять исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происходит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоровых;

- проба   с Верошпироном по 400мг/сут.  При этом снижается АД через неделю, а калий повышается.

- определение  альдостерона в моче ( но методика  четко не налажена );

- определение   ренина  -  при первичном гиперальдостеронизме  активность юкстагломерулярного  аппарата почек резко  угнетена, ренина вырабатывается мало;

- рентгенологически:  топография надпочечников, но  выявляются только опухоли массой 2 грамма;

- если  опухоль маленькая,  то диагностическая  лапаратомия  с ревизией надпочечников.

      Если  заболевание вовремя не диагностируется,  присоединяется заболевание почек:  нефросклероз,  пиелонефрит, появляется жажда и полиурия.

г). АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции коры надпочечников;

д).синдром  Канмельстрия-Вильсона -  диабетический  гломерулосклероз при сахарном диабете.

е). ТИРЕОТОКСИКОЗ  -  происходит усиленное выделение кальция через почки,  что способствует образованию камней,  и в конечном итоге, происходит увеличение АД;

ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата.  Но скорее всего казуистика.

з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ  артериальная гипертензия  - при применении контрацептивных гормонов.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ  АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

    Связаны с первичным поражением  крупных магистральных сосудов.

1. КОАРКТАЦИЯ  АОРТЫ  - врожденное заболевание,  связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение крови - резко переполняются сосуды до или выше сужения,  т.е. сосуды верхней половины туловища. Сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и мало. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания, обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые кровотечения.

ОБЪЕКТИВНО:

- диспропорциональное  развитие: мощная верхняя половина  тела и слаборазвитая нижняя;

- гиперемированное  лицо;

- пульс  на лучевой артерии полный, напряженный;

- холодные  стопы, ослабленный пульс на  ногах;

- слева  от грудины грубый систолический  шум;

- верхушечный  толчок резко усилен;

- АД  на плечевой артерии высокое,  на ногах - низкое;

- на  рентгенограмме - узоры ребер;

- основной  метод диагностики - аортография.

      При своевременной диагностике лечение  приводит к полному излечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефросклероз.

б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синонимы: панаортит,  панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-аллергической природы,  чаще всего встречается у молодых женщин.  Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты в большей степени -  интимы.  В результате некрозов образуются бляшки, идет фибринозное набухание.  В анамнезе длительный  субфебрилитет, напоминающий  лихорадочное состояние и аллергические реакции. Появляется ишемия сосудов головного мозга  и  конечностей, что проявляется обмороками,  головокружением, кратковременной потерей сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют "коарктацией наоборот".  На руках АД понижено причем не симметрично,  на ногах АД выше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется шум над почечными артериями.

Диагностика:

- обязательно  применение аортографии;

- часто  повышено СОЭ;

- высокое  содержание гамма-глобулинов;

- предложена  проба с аортальным антигеном  ( Уальс ).

ЦЕНТРОГЕННЫЕ  АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

    Связаны с поражением головного   мозга:  энцефалит,  опухоли, кровоизлияния,  ишемии,  травмы черепа и прочие. При ишемии мозга гипертония  носит, очевидно, компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и  функциональное  изменение гипоталамических структур,  что сопровождается нарушением центральной регуляции АД.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

1.  При  применении адренергических средств:

- адреналин;

- эфедрин;

2.  При  длительном лечении гормонами:

- глюкокортикоиды;

- контрацептивы;

3.  При  применении нефротоксичных средств:

- фенацетин.

ЛЕЧЕНИЕ ГБ

1. ДИЕТА:  ограниченное употребление поваренной  соли, полезно уменьшить при излишней  полноте (стол N 10), соль меньше 5 г/сут.

2.РЕЖИМ:  перевод на 1-сменную работу,  исключить  ночные смены, улучшить и рационализировать  условия труда, полноценный сон, послерабочий отдых.

3. Борьба  с гиподинамией. 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ  ГБ:

1. Точно  установить природу артериальной  гипертензии;

2. В  ряде случаев ГБ протекает  бессимптомно;

3. Всем  больным с артериальной гипертензией  вне  зависимости от  наличия симптомов показана  терапия гипотензивными средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие иногда может ухудшаться,  поэтому важно правильно выбрать темп снижения АД с учетом:

- возраста  больного;

- длительности  артериальной гипертензии;

- наличия  или отсутствия сосудистых расстройств.

          При отсутствии сосудистых расстройств,  в молодом возрасте АД снижают до нормального уровня быстро.  В пожилом возрасте снижение проводят до субнормального уровня, т.е. до опасной зоны.

4. При   применении  гипотензивной  терапии   может  возникать синдром отмены, иногда даже по типу гипертонических кризов. Поэтому необходима длительная  непрерывная  терапия  гипотензивными средствами. Только  при  длительной  терапии возможно излечение, однако существуют  сомнения  по  поводу  непрерывности  терапии, предлагается курсовое лечение. Санкт-Петербургская терапевтическая школа и большинство зарубежных  ученых  считают  необходимым непрерывное лечение.

5. Терапия  должна проводиться с точки  зрения патогенеза  заболевания.  Учитывая необходимость патогенетического лечения, терапия должна быть комплексной или комбинированной,  т.к. необходимо воздействовать на различные звенья патогенеза. 

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Антиадренергические  средства, преимущественно центрального действия:

     ДОПЕГИТ - синонимы:  Альдомет, Альфа-метилдофа. Таблетки по 0.25 по 4 раза/день. Повышает активность  альфа-адренорецепторов  ствола  мозга и как следствие снижает симпатическую активность на  периферии.  Действует преимущественно на ОПСС,  в меньшей степени уменьшает сердечный выброс.  Механизм действия связан  с  нарушением  синтеза симпатических  медиаторов - образуется ложный метилированный медиатор (альфа-метилнорадреналин).  При  длительном  применении возможны  побочные эффекты:  задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК,  объемная перегрузка сердца,  что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходима комбинация с салуретиками.  Второе осложнение - аллергические реакции, напоминающие системную красную волчанку, дерматиты. Лечение целесообразно начинать с малых  доз:  3  табл./сут., постепенно доводя  дозу до 16 табл./сут.  При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат.

     КЛОФЕЛИН - синонимы: Катапрессан, Гемитон. Таблетки по О.ОООО75г

Производное имидазолина.  Действует  на  альфа-2-адренорецепторы головного мозга  и  оказывает  тормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Обладает седативным действием. Главным образом снижает ОПСС. Возможно действие и на спинной мозг. Почти нет побочных эффектов,  кроме сухости во рту, замедления двигательных реакций. Гипотензивный эффект в целом слабый. Применяют по 1табл./3раза в день.

2. Постганглионарные  адреноблокаторы: ( группа гуанидина )

     ОКТАДИН - синонимы: Изобарин, Офро, Инелин, Гуанидина сульфат. Таблетки по О.О25.

Механизм  действия основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов  и усиления их утилизации.  Один из самых сильнодействующих препаратов.  В  отличие  от Резерпина не проникает через гематоэнцефалический барьер.  Снижает тонус артериол. Снижает ОПСС и диастолическое давление. Увеличивает количество крови в венозном резервуаре.  Уменьшает венозный возврат к  сердцу, тем самым уменьшая сердечный выброс. Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение.  Таким образом может  возникать  гипотония в ортостазе и при физической нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при  атеросклерозе. В первые  дни  лечения  целесообразно  назначать   малые   дозы: 25мг/сут. во  избежании  ортостатических осложнений.  Далее дозу постепенно увеличивают.  АД при контроле лечения Октадином необходимо измерять не только лежа,  но и стоя.  Из-за значительного количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ.  Показаниями к  его применению являются стойкая артериальная гипертензия, отсутствие эффекта от других гипотензивных средств.  Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме.

3. Группа раувольфии (= нейролептикам центрального действия ):

     РЕЗЕРПИН - синонимы: Рауседил. Ампулы по 1.0  , 0.25 мг, Таблетки по 0.1 , 0.25 мг.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и действует на уровне ствола мозга  и периферических нервных окончаний.  Гипотензивный эффект средний.  Механизм действия основан на истощении депо катехоламинов. Вызывает дегрануляцию и выделение катехоламинов и далее они ( катехоламины ) разрушаются в аксоплазме нейронов.  В следствии угнетения симпатической нервной системы начинает  преобладать парасимпатическая  система,  что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока с увеличением моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы.  Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз и т.п. Противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с 0.1-0.25 мг/сут. постепенно доводя дозу до 0.3-0.5 мг/сут. Снижение АД происходит постепенно, в течении нескольких  недель,  но  при парентеральном или в/в введении Резерпина ( обычно при кризах ) эффект наступает весьма быстро.