Клинико-экономические аспекты сестринского ухода в хирургическом подразделении

           В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной хирургической операции посредством широкого лапаротомного доступа. Уже в первые сутки после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения.  Уже через несколько часов после операции больному можно разрешить поворачиваться на бок и садиться, а к концу 1-х суток - вставать и самостоятельно передвигаться. На следующий день после лапароскопической холецистэктомии, несмотря на общее хорошее самочувствие, пациенту следует ограничиться только употреблением жидкости, к концу 2-х суток можно назначить стол 5А, если нет признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Слишком ранний прием пищи, не оправдан, так как он может спровоцировать, или усилить тяжесть, еще скрыто протекающих послеоперационных осложнений.

 Общее состояние больных после лапароскопической операции в большинстве случаев, позволяет выписать их из стационара на 2-е сутки, что и делается во многих зарубежных лечебных учреждениях. Подобная ранняя выписка, по мнению ряда авторов,  если принимать в расчет не только финансовую сторону вопроса, не оправдана. Послеоперационные осложнения могут возникнуть или проявиться только на 3 4-е сутки (острый панкреатит, подпеченочный  инфильтрат и др.), и тогда есть опасность, что больному не будет произведен своевременный врачебный осмотр и, следовательно, не назначено соответствующее лечение. Поэтому, обычно, при нормальном течении послеоперационного периода не следует, как правило, выписывать больных раньше, чем на 3-й сутки, оптимальной является выписка на 4-5-е сутки после операции [2,4,5,7,13].

           Таким образом, уход  за больными  различен, но до сих пор клинико – экономический анализ  затрат на сестринский уход за больными не проводился.

3. Клинико-экономический  анализ

         Непрекращающийся рост потребности  населения в медицинской помощи, обусловленный научно-техническим  прогрессом, старением населения и растущими ожиданиями пациентов, неизбежно приводит к необходимости рационализации использования медицинских услуг [1,11,12]. Ограниченные финансовые средства при растущем ассортименте доступных медицинских услуг обусловливают необходимость поиска новых подходов к регулированию объемов и видов медицинской помощи, оказываемой в рамках бюджетно-страховой системы финансирования. Одним из таких подходов является клинико-экономический анализ.

         Клинико-экономический анализ предполагает взаимосвязанную сравнительную оценку экономической и медицинской эффективности  медицинских услуг, т.е. расчет затрат приходящихся на достижение желаемого клинического результата. При этом медицинская эффективность и безопасность каждой из альтернативных технологий должна быть подтверждена в достоверных научных исследованиях [1,12,14,17,23].

         В клинической  медицине клинико-экономический  анализ предполагает выбор вмешательств / услуг у конкретного больного  на основании объективных критериев,  в управлении здравоохранением - способствует внедрению организационных технологий, стимулирующих или заставляющих  врачей и/или медицинских сестёр осуществлять этот выбор.

         Организация  работ по стандартизации в  здравоохранении обозначает переход от экстенсивного типа развития здравоохранения к интенсивному, с целю рационального использования имеющихся ресурсов.

Целью клинико-экономических  исследований является сравнение стоимости  и эффективности  медицинских  услуг, выявление тех способов управления, которые заслуживают финансовой поддержки, чтобы совокупная польза, которая при этом приобретается, была максимальной в пределах имеющихся ограниченных материальных ресурсов [1,11].

Большинство авторов [Горохова С.Г., Авксентьева М.В, Воробьев П.А, Doran C.M. Sanson-Fisher R.V] в качестве методов оценки эффективности технологий в клинико-экономических исследованиях рассматривают:

Анализ “затраты –  эффективность” – расчет затрат на единицу достигнутого эффекта от применяемых медицинских технологий (например, число лет сохраненной жизни);

Анализ “затраты - полезность” - расчет затрат на единицу полезности от применяемых медицинских технологий (например, сохраненные годы качественной жизни) [1,7,8].

Клинико-экономический анализ позволяет  сопоставить расходы и преимущества, получаемые при различных путях использования ресурсов. Любое финансовое ограничение ставит нас перед проблемой выбора. Клинико-экономический анализ помогает сделать его более рациональным и эффективнее использовать выделяемые средства.

Анализ затрат на медицинскую услугу как элемент деятельности системы сложен тем, что целесообразно учитывать все затраты за определенный период времени. При выполнении экономических расчетов, необходимо  учитывать, что применение какого-либо метода лечения может поначалу увеличить расходы непосредственно на сам метод лечения. Однако по прошествии времени - дать экономию по другим статьям, как-то: уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание пациентов в стационаре, уменьшение частоты и тяжести "дорогостоящих" осложнений, снижение частоты прихода к врачу в поликлинику, уменьшение объема контрольного обследования. Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать рост расходов на лечение, но и сэкономить финансы.

В соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временную)» МЗ РФ и РАМН № 01-23/4-10 01.02/41 от 10.11.99 г. затраты на

 

производственный (лечебно-диагностический) процесс МСЭС разделяются на прямые и косвенные 

Прямые  затраты на оказание медицинской помощи определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Прямые затраты можно разделить на медицинские и немедицинские.

Прямые медицинские  затраты включают издержки, понесенные МСЭС:

1. расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе медицинскими сестрами;

2. расходы на профессиональные медицинские услуги (плата за врачебные консультации, а также оплата рабочего времени врача или медицинских сестер);

3. расходы на приобретение лекарственных препаратов, одноразовых материалов, имплантатов;

4. расходы на выполнение лабораторного и инструментального обследования;

5.  расходы на оплату медицинских процедур - хирургические операции, реабилитационные манипуляции, противоэпидемические мероприятия;

6. расходы на транспортировку больного санитарным транспортом;

7. расходы за эксплуатацию медицинского оборудования, площадей  средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета).

В зависимости от особенностей метода экономического анализа, от его задач в дополнение к перечисленным затратам в состав прямых затрат МСЭС включают расходы, которые несут другие общественные службы и организации (органы социальной защиты, общественные организации), а также пациенты и их семьи.

Непрямые затраты включают:

1. наличные ("карманные") расходы пациентов (например, оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);

2. расходы по оказанию немедицинских услуг пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

3. затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным - не санитарным);

4. косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи.

Косвенные затраты связаны  с потерей пациентом трудоспособности из-за лечения, заболевания или смерти или же производственные потери, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья:

- затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность;

- "стоимость" времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;

- экономические потери от снижения производительности на месте работы; экономические потери преждевременного наступление смерти.

5. нематериальные затраты (издержки, расходы) представляют собой такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить, например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять и оценивать очень сложно [1,7,9,11,14,20,22,23].

 

1.4   ABC- анализ затрат на сестринские услуги

 

           ABC - анализ используется для определения приоритетов и целесообразности расходования материальных, финансовых затрат и стратегических услуг и других аналитических измерений с целью дальнейшего анализа, мониторинга и разработки эффективных экономических решений для учреждения.

          Клинико-экономический  анализ целесообразно начинать проводить с АВС-анализа, что позволяет определить наиболее важные медицинские манипуляции и услуги, невыполнение которых может повлечь неблагоприятные последствия.

         В результате  ABC-анализа  необходимо определить основные сестринские услуги, которые составляют максимальный объем работы медицинской сестры. Сопоставление между группами А, В, С по объёму услуг и затратности на них, для определения стратегического плана по унификации сестринских процедур (услуг) с целью уменьшения прямых затрат на медицинские услуги, оказываемых больным как после открытой холецистэктомии, так и после  лапароскопической   холецистэктомии. 

       При проведении АВС-анализа, анализируя количественные и качественные показатели работы среднего медицинского персонала по уходу за больными было бы логично внести некоторые изменения  в работу медицинских сестёр, что позволит улучшить качество работы за счёт увеличении времени по обслуживанию пациентов.

     Таким образом, ABC-анализ позволяет дифференцировать и   выделять основные  сестринские манипуляции, которые составляют основную часть сестринского ухода.

      1.5 Определение  трудозатрат сестринской манипуляционной единицы

Для определения трудозатрат используют сестринскую манипуляционную  единицу (СМЕ). Одна сестринская манипуляционная  единица равна 4,6 мин [15,16,17,21].

В таблице № 2 приведены значения СМЕ в каждой манипуляции.

 

Таблица № 2 - Количество сестринских манипуляционных единиц при выполнении сестринских вмешательств

 

Наименование манипуляции	Количество СМЕ
Внутривенное введение Л.С.	1,5
Внутримышечное  введение Л.С	1,0
Перевязки	2,0
Очистительная клизма	2,3
Подготовка операционного поля	1,5
Раздача пероральных лекарственных средств	2,0
Забор крови из периферической вены	1,4
Бинтование ног	1,5
Транспортировка больного в операционную и обратно в отделение	3,0
Катетеризация кубитальной  и др. периферических вен	1,5
Измерение АД, пульса	1,4
Среднее количество	1,7

 

Показатели деятельности сестринских служб рассчитываются по методике И.Г Грекова.

Среднесуточный объём  СМЕ на одну профильную койку считается коэффициентом сестринской манипуляционной активности. Его определяют по формуле:                                         

КМА = М / Р х N                                  (1)

где: КМА – коэффициент  сестринской манипуляционной активности;

        М - число СМЕ, выполненных в  отделении в течении месяца

        N - число календарных дней в месяце;

        Р -  число штатных коек в  отделении

Число СМЕ, выполненных  в отделении в течение месяца (М), исчисляют по формуле:

М=(М₁ х СМЕ₁) + (М₂ х СМЕ₂ ) +…..                                     (2)

где:   М_1, М_{2 –} количество определённых манипуляций, выполненных в течение месяца;

СМЕ₁, СМЕ₂ – число СМЕ в конкретной манипуляции

 

 

 

1.6  Рационализация рабочего времени медицинской сестры

     Для усовершенствования  работы медицинской сестры необходимо  понимать, сколько времени медицинская сестра тратит на одного пациента, если на нее в среднем приходится 25 человек. На раздачу лекарств — 3 мин., сбор проб для исследований - 1 мин., питание больного - 2 мин., физиологические отправления больного - 0,7 мин., личная гигиена пациента -1,5 мин., перемещение пациента - 1 мин., изменение положение больного - 0,9 мин., объективные исследования (измерение температуры, АД и т.д.) - 3 мин., время, проводимое с пациентом и его родственниками - 1,5 мин., беседы с пациентами, семьей - 0,8 мин., обходы, ассистирование - 1,2 мин., процедуры, манипуляции - 6 мин., сопровождение пациента на исследование - 1,3 мин. Всего - 24 минуты на одного пациента.

     В отделениях  хирургического профиля на непосредственную помощь  затрачивается  48,9% рабочего времени, на опосредованную затрачивается 4 часа 27 минут, это — 18,7%, на вспомогательную деятельность уходит 7 часов 27 минут, т.е.  32,4% рабочего времени. 

     Практически  во всех  отделениях стационара   наблюдается большой процент затрат рабочего времени на вспомогательную деятельность - 31,3%. Из них: уборка - 6,6% времени, общение с работниками других отделений, выполнение поручений - 14,6%, собрания, совещания, конференции - 3,3%, работа с медоборудованием - 6,7%, перерыв, отдых - 16,6% (5,2% от общего времени рабочей смены). На свободное время - 14,6%. Если перерыв и отдых приходится на дневное время, то свободное время — на ночь. Таким образом, перераспределение рабочих смен медицинских сестёр даёт нам один из резервов улучшения качества ухода за больными.