Клинико-экономические аспекты сестринского ухода в хирургическом подразделении

     Работать сутки — не рационально, поскольку медсестра старается в дневное время выполнить всю основную нагрузку, чтобы у нее осталось время для

 

отдыха ночью.  Никто не в состоянии  в равной степени интенсивно работать 24 часа. Поэтому при переходе на 12-часовые дежурства можно будет перенести опосредованную помощь (работу с документацией, подготовку медоборудования и т.п.) на ночное время. И тогда около 3 часов дневного рабочего времени медсестры освободится для ухода за больными, то есть для непосредственной работы с пациентами.

    Также необходимо передать некоторые функции (такие как транспортировка анализов, сопровождение больных на процедуры, уборка помещений) младшему медицинскому персоналу или транспортной службе стационара.  Таким образом, у сестры высвободится еще 2,5 часа.

    Давно назрела необходимость ввести должность младшей медицинской сестры, специалиста, который может выполнять основные функции по уходу, тем самым, освобождая   квалифицированной медсестре время для общения с больными, их родственниками, ведения профилактической работы.

    Затраты рабочего  времени и стоимость пребывания  пациента в стационаре во многом зависят и от квалификации сестры, опыта работы, ее умения и желания общаться с больными, от оснащенности ее рабочего места. При внедрении в этот важный раздел стандартов оснащенности рабочего места и соответствующей организации труда (хорошая телефонная связь, компьютеризация рабочего места) увеличивается время для выполнения основных функций медсестры.

  С помощью администрации  ЛПУ необходимо дифференцировать нагрузку в зависимости от профиля отделения. Так, например, в палатах интенсивной терапии, в реанимационных отделениях она не должна превышать 2-3 пациентов на сестру.  А в  хирургических отделениях, на одну сестру может приходиться до 10-15 человек в дневное и 20-25 человек в ночное время.

   При 100% укомплектованности медперсоналом и наличии палат интенсивной терапии целесообразно ввести трехсменную работу для медсестер. При этом нагрузка на медицинскую сестру должна изменяться в зависимости от времени суток. Так, в отделении на 50 коек, где развернуто два сестринских поста, суточные медицинские дежурства должны обеспечивать четыре медицинские сестры. Если две медсестры будут работать с 9 до 21 часа каждая на своем посту, то в ночное время на такое отделение может выйти и одна медсестра. Тогда, освободившись, четвертая медсестра сможет в самое горячее время (с 7 утра до 17 часов дня) помочь двум постовым медсестрам производить забор анализов, подготовку больных к операции, сопровождать больных на исследования. Такое перераспределение обязанностей освободит время для общения и ухода за пациентами. Создается мини-бригада сестер, которая выполняет общие задачи по организации помощи больным.

    Таким образом,  несмотря на большую нагрузку на медсестер, уже сейчас, при рациональной организации труда и укомплектованности штата, младшим и вспомогательным персоналом, появляются резервы времени для выполнения основной работы медицинской сестры — уход за пациентом.    

          Таким образом, 24-часовые дежурства медицинских сестёр, практикующиеся сегодня, не эффективны. Медсестры должны квалифицированно выполнять свои функциональные обязанности, не отвлекаясь на функциональные обязанности других специалистов, а не быть грузчиками, извозчиками, носильщиками, так как это отнимает у них половину своего рабочего времени.

Резюме

1. В настоящее время не разработаны стандарты сестринской медицинской помощи.
2. Для проведения клинико-экономического анализа объёма нагрузок на сестринскую службу в отделении хирургии за сутки целесообразно использовать  расчет сестринской манипуляционной единицы (СМЕ)  и коэффициента манипуляционной активности (КМА).
3. Для рационализации затрат рабочего времени медицинской сестры ввести 12 часовой график во всех отделениях стационара.

Глава 2    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

      Исследование проводилось на базе ФГБУ« РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН»

     Программа и методы исследования представлены в таблице № 3.

 

Таблица № 3 - Программа и методы исследования

 

Цель исследования: Обосновать пути совершенствования сестринского ухода за больными в послеоперационном периоде после лапароскопической   и открытой холецистэктомии на основе клинико-экономического анализа.
Задачи исследования:	Провести клинико – экономический анализ сестринского ухода  за больными в послеоперационном периоде после ЛХЭ.	Провести клинико –  экономический анализ сестринского ухода  за больными в послеоперационном периоде после ОХЭ.	Разработать  рекомендации  по совершенствованию и сестринского ухода за больными в  послеоперационном периоде после ЛХЭ и ОХЭ.
Объект исследования	Группа пациентов с  ЖКБ – 47 человек, прооперированных в ФГБУ« РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН» методом лапароскопической  холецистэктомии  в период с 2010г. по 2011гг	Группа пациентов с  ЖКБ – 44человека, прооперированных в ФГБУ« РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН» методом открытой  холецистэктомии  в период с 2010г. по 2011гг	Медицинские сестры
Предмет исследования: Сестринский уход за больными в  послеоперационном периоде после лапароскопической   и открытой холецистэктомии
Единица наблюдения:	Пациент с ЖКБ, прооперированный в ФГБУ« РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН» методом ЛХЭ.	Пациент с ЖКБ, прооперированный в ФГБУ« РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН»методом ОХЭ.	Медицинские сестры
Тип исследования:  Клинико-экономический анализ Методы исследования:   моделирование, статистический, аналитический
Источник информации - История болезни стационарного больного

 

 

Глава 3  ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

 

 

Для проведения исследования выбрана 91 история болезни стационарного больного, планово госпитализированных пациентов с ЖКБ для хирургического лечения за период с 2008г. по 2011г. в ФГБУ « РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН».  Для проведения сравнительного клинико-экономического исследования сестринского ухода после хирургического лечения ЖКБ были сформированы две группы больных, в которые вошли 44 пациента прооперированных методом открытой холецистэктомии (ОХЭ) и 47 пациентов прооперированных методом лапароскопической холецистэктомии  (ЛХЭ).  

         По ведению медицинской документации и давности заполнения историй болезни, в том числе листа назначений, не представляется возможным полностью отразить объем процесса ухода за больными. Поэтому для проведения клинико-экономического анализа сестринского ухода после лечения больных с ЖКБ была создана модель пациента, характеристика которой строилась на основании данных историй болезни и листа назначений.

Для исследования  изучена   91 история болезни пациента с ЖКБ в возрасте от  18 до 78 лет. Причем, истории  болезни были подобраны случайным выборочным способом по методу оперативного лечения.

     Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице № 4.

                                                                                                                    Таблица 4  

Метод оперативного вмешательства	Возраст пациентов в  группе (в годах) М ± δ (Среднее значение ± стандартное отклонение)
ЛХЭ	53,98±12,6
ОХЭ	62,82±9,77

        

Рисунок 1- Средний возраст пациентов при ЛХЭ и  ОХЭ.

         Анализ рисунка 1 показывает, что средний возраст пациентов, перенесших ЛХЭ - 54 года. В группе больных, перенесших  ОХЭ - 63 года. Таким образом, в группе ЛХЭ возраст пациентов меньше  в среднем на 9 лет, чем в группе с ОХЭ.

         Состав исследуемых по полу  распределился следующим образом: мужчин - 20% и 80% женщин (таблица 5).

                                                                                                                 Таблица 5

Метод оперативного вмешательства	Всего	Из них
		Мужчины		Женщины
	Абс.	Абс.	%	Абс.	%
Лапароскопическая холецистэктомия	47	10	21	37	78
Открытая холецистэктомия	44	8	18	36	82
Всего	91	18	20	73	80

Рисунок 2 -   Распределение пациентов по полу (в % к итогу)

 

         Анализ рисунка № 2 показал, что преимущественное большинство   в обеих группах составляют женщины - 37 и 36 соответственно.  Таким образом, в группе ЛХЭ мужчин - 21%, женщин -78%. В группе ОХЭ мужчин - 18%, женщин 82%.

       В обеих группах  были больные с сопутствующей  патологией, как гастроэнтерологической этиологии, так и сопутствующей патологией других систем. (Рисунок 3).

 

Рисунок 3 - Частота сопутствующей патологии у пациентов с ЛХЭ  и ОХЭ.     

            

        Анализ рисунка 3 показывает, что сопутствующая гастроэнтерологическая патология имелась у 23,4% больных в группе, оперированных методом ЛХЭ, у 18,2% больных методом ОХЭ. Наличие другой сопутствующей патологии отмечено у 44,7% пациентов с ЛХЭ и у 70,5% из группы с ОХЭ.  Без сопутствующей патологии было 31,9% больных с ЛХЭ и 11,3% с ОХЭ.

           Сопутствующая гастроэнтерологическая патология в группе ЛХЭ  имелась у 23,4%   пациентов, в группе   ОХЭ  у 18,1%. Другая сопутствующая патология в группе ЛХЭ  была у 40,4%  пациентов и у 70,5%  пациентов из группы ОХЭ. Без сопутствующей патологии было 36,2% пациентов  в группе ЛХЭ и   11,4% пациентов  в группе ОХЭ.

         Таким образом, пациенты в группе ЛХЭ чаще, чем в группе сравнения имели сопутствующую гастроэнтерологическую патологию. В группе ОХЭ чаще имели сопутствующую патологию других органов и систем, меньше было пациентов без сопутствующей патологии.

          Для проведения клинико-экономического анализа сестринского ухода за больными нами проводился расчет койко-дней в стационаре в целом и после оперативного вмешательства (таблица 6, 7; рисунок 4).

      Таблица 6 Продолжительность пребывания больного в стационаре

Метод оперативного вмешательства	Количество койко-дней в стационаре М ±  δ
ЛХЭ	4,9± 2,1
ОХЭ	8,8± 3,3

 Рисунок 4 - Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре

 

            Анализ рисунка № 4 показывает, что средняя продолжительность пребывания в стационаре при ЛХЭ составляет 4,9 койко-дня, при ОХЭ - 8,8 койко-дней. 

     Таким образом, средняя продолжительность пребывания в стационаре при ЛХЭ на 5 койко-дней меньше чем при  ОХЭ.

Таблица 7 - Продолжительность пребывания в стационаре от момента операции до выписки

Метод оперативного вмешательства	Количество койко-дней
ЛХЭ	3,2±1,2
ОХЭ	7,3±2,5

 

Рисунок 5 -    Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре от дня операции до выписки

     Анализ рисунка 5 показывает, что средняя продолжительность пребывания больного в стационаре   от момента операции методом ЛХЭ до выписки  составляет 3,2 койко-дня, при ОХЭ - 7,3 койко-дней.     Таким образом, средняя продолжительность пребывания в стационаре от момента операции  до выписки  при ЛХЭ на 4 койко-дня меньше.

 

Рисунок 6 - Количество проведённых койко-дней от дня   операции до  

выписки из стационара в  зависимости от метода операции

 

 

    Анализ рисунка 6 показал, что после ЛХЭ по 2 и 3 койко-дня, а также 7 койко-дней провели по 1 пациенту, 4 койко-дня – 11 пациентов, 5 койко-дней - 14 пациентов, 6 койко-дней -  16 пациентов, 8 койко-дней -  3 пациента. После ОХЭ   5 койко-дней провели   2 пациента, 6 койко-дней – 3 пациента, 7 койко-дней - 12 пациентов, 8 койко-дней -  17 пациентов,  9 и 10 койко-дней – по   3 пациента, 13 и 19 дней по 1 пациенту и 14 койко-дней – 2 пациента.

     Таким образом, большинство больных после ЛХЭ были выписаны на 4-6 сутки. Максимальная госпитализация при ОХЭ   составила 19 суток. Более 10 дней после ОХЭ в стационаре находилось 4 больных, все имели сопутствующую патологию, что потребовало дополнительных расходов как на

врачебные консультации, манипуляции, диагностические процедуры, так и сестринский уход.

     Больные ЖКБ, планово прооперированные лапаротомическим способом находились в стационаре от момента операции до выписки от 5 до 19 койко-дней, чаще 7-8. У прооперированных лапароскопическим способом этот период обычно короче (от 2 до 8 койко-дней) и  составляет 4-6 дней.

 

3.1         Анализ прямых затрат на больных, госпитализированных для хирургического лечения ЖКБ

     Прямые затраты  на оказание медицинских услуг больным включали в себя оперативное вмешательство, консультативные услуги, гостиничные услуги, затраты на медикаменты, сестринские услуги до и после оперативного вмешательства. Прямые затраты на больного в сутки невозможно просчитать не владея сведениями о стоимости медицинских услуг (за единицу), которые представлены в таблице 8.

 

 

 

 

             Таблица 8 - Стоимость  медицинских  услуг (за единицу)

 

№ п/п	Наименование оказываемой  медицинской помощи	ЛХЭ	ОХЭ
		Стоимость медицинской  помощи на 1 больного (в рублях)
1.	Оперативное вмешательство	28 000	20 000
2.	Консультативные услуги	500	500
3.	Гостиничные услуги	1 500 /сутки	1 500 /сутки
4.	Лекарственные средства	260	300
5.	Сестринский уход:                    В/в введение ЛС                    В/м введение ЛС Перевязка (вкл. расходный материал) Катетеризация  кубитальной вены                    Очистительная клизма      Подготовка операционного  поля Транспортировка больного в операционную и обратно               Забор крови из вены Измерение АД, пульса Раздача лекарственных средств Бинтование ног	650 280 150 350 350 250   250 400 100 200 50	650 280 200 350 350 250   250 400 100 200 50
	ИТОГО	33 290	25 380