Нефробластома

НЕФРОБЛАСТОМА

В 1899 году Вильмс в своей  монографии дал обзор литературы по опухолям почек у детей. С этого  времени эти новообразования  стали известны как опухоли Вильмса. Многие годы эта бластома служила  моделью по изучению проблем детской  онкологии в целом. К настоящему времени одной из проблем относительно этой опухоли является поиск оптимального уровня лечения, необходимого для полного излечения больного с минимальным риском нарушения комфортности его последующей жизни.

Эпидемиология, гистология, генетика

Опухоль Вильмса, или нефробластома, происходит из развивающихся тканей почек, метанефрогенетического ростка. Это высокозлокачественная эмбриональная опухоль. Она является наиболее частым злокачественным новообразованием мочеполового тракта у детей и составляет 7,8 случаев на миллион детей в возрасте от 1 до 14 лет (Joung и Miller, 1975).'Средний этот показатель в таких странах, как Финляндия, Швеция, США, Австралия, Италия, Голландия и Великобритания равняется 7,3. При этом наибольшее значение его было зарегистрировано в Финляндии (9,5) и наименьшее — в Великобритании (5,1). По данным Института детской онкологии ОНЦ РАМН, нефробластома встречается у 20% детей с солидными новообразованиями (исключая опухоли ЦНС). Наиболее часто она встречается у детей до 5 лет (75%) и в некоторых случаях может быть врожденной.

Частота нефробластомы среди  мальчиков и девочек примерно одинакова.

Нефробластомы нередко сочетаются с врожденными аномалиями. Точная частота пороков развития неизвестна, так как многие беременности с аномальными зародышами заканчиваются спонтанными абортами, а многие дети с большими аномалиями умирают, не достигнув возраста, когда могут проявляться клинические симптомы нефробластомы (Leek, 1977). Lemerte (1976) выявил врожденные пороки развития у детей с нефробластомой в 13% случаев. Nakissa et al. (1989) описали 38% аномалий мочеполового тракта среди 133 больных.

Как считают некоторые  авторы, ряд аномалий тесно связан с нефробластомой (De Kraker, 1992). К ним относят спорадическую аниридию, гемигипертрофию и почечные аномалии, частота которых представлена в сводной табл. 21.

Таблица 21 Частота врожденных аномалий у детей с нефробластомой.

	Авторы, год публикации
Врожденные пороки развития	Lemerle (1976) n=248	Pendegrass (1976) n=547	Pastore (1989) n=1040	Всего n=2170
Аниридия	4(1,6%)	6(1,1%)	11 (1,1%)	21 (1%)
Гемигипертрофия	4(1,6%)	16 (3%)	32 (3%)	52 (2,4%)
Аномалии мочеполового тракта	19 (7,7%)	24 (4,4%)	59 (5,7%)	102 (4,7%)

 

 

На материалах клиники  Института детской онкологии  ОНЦ РАМН была произведена попытка  выяснения влияния на заболеваемость семейного онкологического анамнеза и возраста родителей. Было установлено, что чем старше возраст матери, тем больше шансов родить ребенка'с нефробластомой (А. И. Рябов, 1970; А. В. Ясонов, 1980). Так, в 62% случаев матери этих детей в момент беременности были старше 30 лет, а отцы — в 48,6% случаев. В связи с этим, возраст родителей должен рассматриваться как «фактор риска».

В последних сообщениях имеются  определенные данные о повышенном риске развития опухоли Вильмса у детей, чьи отцы работают на химических предприятиях (Terracini, 1983).

Макроскопически нефробластома  представляется обычно солитарной опухолью, хорошо отграниченной от тканей нормальной почки. Она может встречаться  в любой части пораженного  органа. При больших размерах она  вызывает деформацию полостей почки. В  ряде случаев она инкапсулирована  и в ней встречаются зоны некроза с образованием полостей, иногда с массивными кровоизлияниями. При так называемых мультикистозных формах нефробластомы на поверхности разреза выявляются множественные тонкостенные кисты. Возможна инвазия окружающих опухоль тканей — почечной вены, нижней полой вены и даже почечной лоханки и мочеточника (Ritchey et al., 1988). В 7—10% случаев поражаются метастазами регионарные лимфатические узлы, прежде всего, пара-аортальные, расположенные между нижней мезентериальной артерией и диафрагмой (Williams, 1973).

Прорастание кровеносных  сосудов способствует стремительному метастазированию, которое может наблюдаться и без этого. Наиболее часто гематогенные метастазы развиваются в легких, печени, реже — в костях и тканях ЦНС. С морфологической точки зрения, нефробластома представляет собой смесь эпителиальных и стромальных элементов в различных пропорциях (Bonadio et al., 1983). Гистологическая картина разнообразна, но всегда имеются клетки двух типов: эпителиальные и соединительнотканные. По данным В. Н. Суховой (1974), морфологическим критерием нефробластомы является обязательное присутствие в почке недифференцированной опухолевой ткани или нефрогенных структур, находящихся на разных уровнях развития. Эпителиальные и соединительнотканные элементы могут встречаться в различных сочетаниях, иметь разную степень дифференцировки и даже быть настолько недифференцированными, что порой трудно определить их гистогенез. Кроме основных типов клеток, в опухоли всегда представлена в различной степени фиброзная строма с большим количеством мелких сосудов типа капилляров и более крупных артериальных стволов. Иногда наблюдается выраженный ангиоматоз. Около 30% составляют ткани других типов: гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна, хрящевая ткань, кость, нервные стволы и др. В последние годы выделяют три группы нефробластом: благоприятную, нормальную и неблагоприятную. К первым относят мультикистозные, тубулярные и фиброаденоматозные формы опухоли, а к последним — новообразования со значительными очагами клеточного атипизма (анаплазией), светлоклеточная саркома и рабдоидная формы опухоли. Бластомы с неблагоприятным гистологическим строением встречаются примерно в 12% случаев (Haas et al., 1981). Светлоклеточная саркома состоит из клеток с плохо окрашивающейся цитоплазмой и нечеткими краями. Они инфильтрируют паренхиму и имеют склонность к метастазированию в кости. Злокачественные рабдоидные опухоли почки являются наиболее неблагоприятными неоплазмами почек у детей. Они состоят из клеток с богатой ацидофильной цитоплазмой и имеют склонность к отдаленному метастазированию, особенно, в головной мозг (Weeks et al., 1989).

Клиническое течение  заболевания

Клинически опухоль Вильмса  у внешне здорового ребенка обнаруживается матерью или педиатром во время обычного диспансерного наблюдения за ребенком. Гладкая, иногда с неровной поверхностью, плотная, безболезненная опухоль в брюшной полости часто является первым признаком заболевания. Макрогематурия встречается в более, чем 25% случаев (Ledlie et al., 1970). Она развивается тогда, когда опухоль прорастает в чашечную систему почки.

Такие опухоли развиваются  в зонах, прилежащих к лоханке, и  диагностируются в ранних стадиях своего развития. Другие симптомы неспецифичны, и к ним относят желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, лихорадку, боль в животе и повышение артериального давления (Suhavocha et al., 1972).

При сборе анамнеза особое внимание уделяется особенностям течения  беременности и лекарственным средствам, которые применялись в это время, перенесенным инфекциям, заболеваемости злокачественными новообразованиями в семье, наличию врожденных аномалий.

При дифференциальной диагностике  необходимо, в основном, исключить  другие опухоли и заболевания  почек, такие как нейробластома, гидронефроз, поликистоз и внутрибрюшинные  опухоли (гепатомегалия, спленомегалия).

При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить наличие кальцификатов, которые встречаются в 60—70% случаев нейробластом, и только в 15% — при нефробластоме.

Экскреторная урография  с использованием быстрого введения большого количества контрастного вещества для получения отчетливой нефрограммы в раннюю стадию исследования, рентгенография в прямой, боковой и двух косых проекциях и выполнение отсроченных снимков при экскреторных нарушениях позволяет в 82% случаев нефробластомы определить локализацию и характер патологического процесса по типичной деформации и смещению полостей почки (Л. Д. Волкова, 1991). Ультразвуковая томография имеет особенно большое значение при диагностике в тех случаях (10%), когда почка не имеет отображения на пиэлограммах.

Внедрение компьютерной томографии привело к снижению роли инвазивной артериографии при обследовании больного с нефробластомой. Абдоминальная  компьютерная томография позволяет  четко определить границы опухоли  как в почке, так и за ее пределами, выявить пораженные метастазами лимфатические узлы, метастазы в печень и помогает составить представление о состоянии противолежащей почки. Сопоставление диагностических возможностей компьютерной томографии с ультразвуковой показывает большую значимость первой (Reiman et al., 1986). Рентгеновская компьютерная томография, по мнению Л. Д. Волковой (1991), — высокоточный метод, дающий возможность получить четкое изображение опухолевого узла, точную количественную информацию о его размерах, плотности, структуре, выявить топографические взаимоотношения с другими органами, что, в конечном итоге, помогает определить стадию заболевания и провести оценку эффективности лечения. Чувствительность этого метода в диагностике опухоли почки у детей достигает 92%.

При обследовании необходимо также рентгенографическое изучение органов грудной клетки из-за возможного метастатического поражения легких. Для обнаружения этих метастазов используется рентгенография в прямой, боковой и в двух косых проекциях. Для выяснения распространенности метастатических изменений и выявления небольших по размеру метастазов, которые не выявляются на обычных рентгенограммах, используется компьютерная томография. Williams et al. (1988) обнаружили у 11 (9%) детей из 124 на компьютерных томограммах метастазы нефробластомы, которые не определялись на рентгенограммах.

Необходимо выполнение полного  исследования мочи и крови. У больных  нефробластомой может наблюдаться  анемия, обусловленная гематурией. Обычным является изучение уровней содержания азота и креатинина в сыворотке крови и функциональных тестов печени. Для исключения нейробластомы необходимо исследование катехоламинов в моче.

По мнению De Kraker (1992), диагноз нефробластомы можно установить довольно быстро после выполнения исследований, представленных в табл. 22.

Таблица 22

Рекомендуемые обязательные исследования для установления диагноза нефробластомы.

Дни	Исследования	Цель
1-й	1. Начало сбора мочи. Диета	Выявить нефробластому без  использования контрастных средств; изучить функцию почек,
	стандартная	наличие гематугии и опухолевых клеток
	2. Ультразвуковая томография	Установить наличие внутрипочечной опухоли, кисты или жидкости. Осмотр противоположной почки
	3. Рентгенография грудной  клетки	Исключить наличие метастазов в легких
2-й	Внутривенная урография	Выявить расположение опухоли, наличие деформации и смещения внутрипочечных канальцев и чашечек

 

 

Если после выполнения указанной в табл. 22 программы  обследования остаются сомнения в диагнозе, необходимы дополнительные исследования, такие как компьютерная томография, почечная артериография и пункционная биопсия.

В табл. 23 представлен перечень исследований, которые необходимо выполнить до начала лечения больных нефробластомой (рекомендации NWTS-4).

Таблица 23

Методы нреддечебного  обследования детей с опухолью почки, рекомендованные группой NWTS-4.

Методы обследования	Описание
Анамнез	Регистрация общего состояния; семейного анамнеза относительно опухолевых заболеваний и врожденных аномалий
Врачебный осмотр	Измерение артериального  давления, веса, роста; выявление наличия опухолевых образований, врожденных аномалий, особенно мочеполового тракта, гемигипертрофии и аниридии
Лабораторные исследования	Общий анализ крови с тромбоцитами; анализ мочи; определение уровней креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы; уровней катехоламинов
Рентгенография	Прямые, боковые рентгенограммы; внутривенная уро-графия
Дополнительные методы	Ультразвуковая томография для выявления изменений в  противоположной почке и наличия  опухолевого тракта в полой вене. Изучение костей скелета при светлоклеточ-ной  саркоме Изучение костей скелета  при светлоклеточной саркоме Компьютерная томография брюшной и грудной полостей (головного мозга при рабдоидной саркоме) Ангиография для точного  измерения размеров опухоли в  обеих почках и мониторное лечение  при двусторонней опухоли

 

 

Редкие клинические  признаки

При нефробластоме иногда может наблюдаться повышение  артериального давления и его восстановление до нормальных показателей после удаления пораженной нефробластомой почки.

Опухоль Вильмса может  встречаться в комбинации с двумя  формами нефротического синдрома: гломерулосклерозом и Драш-синдромом (Drash-syndroma).

Стадирование

В начале этого столетия только 8% детей выживали после одного хирургического лечения. Оперативная смертность достигала 23%. Вероятно, излеченные больные — это пациенты, которые имели начальные стадии заболевания. К настоящему времени твердо установлено, что стадия заболевания является важным прогностическим фактором, и на ее основе создается план рационального лечения. В США и Европе используется классификация стадий нефробласто-мы, которая приведена в табл. 24.

Таблица 24