Нефробластома

Стадии нефробластомы  у детей.

Стадия	Ее характеристика
I	Опухоль ограничена почкой и  полностью удалена; поверхность  капсулы почки почти интактна; не было разрыва опухоли до или  во время операции; не было ее пункции; нет признаков наличия опухолевых клеток в краях хирургического разреза; гистологически - капсула интактна
II	Опухоль выходит за пределы  почки, но полностью удалена; имеется  локальное распространение опухоли: — пенетрация опухоли в  околопочечную ткань за пределы  ложной капсулы; — инвазия парааортальных узлов, подтвержденная гистологически; — инвазия сосудов вне  почки, наличие опухолевого тромба в них; — инвазия почечной лоханки  и уретры. Опухоль биопсировалась или  имелся ограниченный боковой разрыв опухоли. Нет признаков опухоли  по краям разреза, выполненного во время операции
III	Остаточная опухоль в  брюшной полости, без гематогенных метастазов. Эта стадия также устанавливается, если имеется один из указанных факторов: — опухоль разорвалась  до или во время операции; — перитонеальные метастазы; — инвазия лимфатических  узлов за пределами парааортальной зоны; — опухоль полностью неудалима  из-за инфильтрации прилежащих жизненно важных структур; — опухоль имеется за пределами  хирургического разреза, что определяется макроскопически или микроскопически
IV	Гематогенные метастазы. Отдаленные метастазы в легких, печени, костях, головном мозге и др.
V	Двусторонняя опухоль  почек при установлении диагноза

 

 

В последние годы Международным  противораковым союзом была предложена классификация стадий нефробластом (TNM), основанная на следующих компонентах:

Т — распространенность первичной  опухоли;

N — состояние регионарных  лимфатических узлов;

М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Она используется и как дооперационная клиническая  классификация, и как послеоперационная патогистологическая классификация. Более того, TNM-классификацию можно использовать для формирования групп больных с различными стадиями (табл. 25).

Таблица 25 Стадия заболевания согласно TNM-классификации.

Стадия	Обозначение
I	Т1	NO-X	МО
II	Т2	NO-X	МО
III	Т1-2 ТЗ	NO-1 любое N	МО МО
Г/	Т1-3	любое N	Ml
•V	Т4	любое N	любое М

 

 

TNM-классификация  (1987)

Т — первичная опухоль  ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — нет признаков первичной  опухоли.

Т1 — односторонняя опухоль  в зоне* до 80 см² (включая почку).

Т2 — односторонняя опухоль  в зоне более, чем 80 см² (включая почку).

ТЗ — разорвавшаяся  перед лечением односторонняя опухоль.

Т4 — двусторонняя опухоль.

N — регионарные лимфатические  узлы

NX— недостаточно данных для оценки состояния лимфоузлов.

N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

N 1 — метастазы в регионарных  лимфоузлах.

М — отдаленные метастазы

MX— недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.

МО - метастазов нет.

M1 — есть отдаленные метастазы.

* Зона рассчитывается  в вертикальном и горизонтальном  измерениях на рентгенограммах  опухоли почки.

PTNM — патогистологическая классификация

РТ — первичная опухоль

рТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

рТО — нет признаков  первичной опухоли.

рТ1 — внутрипочечная, полностью  инкапсулированная опухоль, удалена  радикально.

рТ2 — опухоль прорастает капсулу или почечную паренхиму; удалена радикально.

рТЗ — опухоль прорастает капсулу или почечную паренхиму (включается прорыв почечной капсулы и/или опухоль микроскопически определяется на наружной стороне капсулы;

опухоль микроскопически  проникает, инфильтрирует или тромбирует почечные сосуды за пределами почки; инфильтрирует почечную лоханку и/или мочеточник, тазовую клетчатку; эксцизия неполная или операционный разрыв капсулы.

рТЗа — микроскопически  остаточная опухоль, ограниченная опухолевым ложем.

рТЗб — макроскопически  остаточная опухоль или злокачественный  асцит.

рТЗв — пробная операция.

PN — регионарные лимфатические узлы

pNX — недостаточно данных для оценки состояния лимфоузлов. pNO — метастазов в регионарных лимфоузлах нет. pNl — метастазы в регионарных лимфоузлах. pNIa — регионарные метастаз полностью удалены. pN16 — регионарные метастазы удалены не полностью.

РМ — отдаленные метастазы  РМ-категории соответствуют М-категориям.

Прогностические факторы

Эти факторы весьма разнообразны. К ним относят опухолевую инвазию  почечной вены, возраст ребенка, гистологическое  строение нефробластомы, стадию заболевания, разрыв опухоли до или во время операции. При изучении было уделено внимание их влиянию на развитие рецидива заболевания. Было показано, что наиболее значимы гистологическое строение опухоли (благоприятное или неблагоприятное), наличие метастазов в лимфатических узлах и диссеминация опухоли.

D'Angio et al. (1981) и Farewall et al. (1981), отдавая должное Прогностическому влиянию разрыва опухоли, указывают, что этот фактор имеет меньшее значение, чем полагали ранее, если это осложнение произошло локализованно в боковой зоне. Они же продемонстрировали значимость для прогноза такого фактора, как метастатическое поражение лимфоузлов. Так, из 326 детей с нефробластомой без метастазов в лимфоузлах, имеющей благоприятное гистологическое строение, 2 года прожило 88% больных, в то время как из 67 детей с аналогичной опухолью, но с метастазами в лимфоузлах этот же срок прожило 56% пациентов.

Число длительно живущих  детей снижается с повышением стадии заболевания от I к III.

Принципы лечения  больных нефробластомой

В настоящее время общепризнана комплексная терапия детей, больных  нефробластомой, включающая оперативное  удаление опухоли, лучевое и интенсивное лекарственное лечение. Вопрос о дооперационной терапии остается дискутабельным. Детские онкологи США считают ее нецелесообразной без морфологического подтверждения диагноза, операционного установления стадии заболевания. Хотя, как утверждает D'Angio (1981), при современных диагностических возможностях некорректный клинический диагноз, установленный до операции, встречается чрезвычайно редко (около 5%). Эта проблема широко изучается в Европе. В первых клинических исследованиях, проведенных Международным обществом детских онкологов (SIOP), было показано, что предоперационное облучение облегчает выполнение радикальной операции и уменьшает частоту разрыва опухоли. Последнее избавляет от необходимости проведения облучения всей брюшной полости, что было необходимо после до- или операционных разрывов нефробластомы. В последующих исследованиях был отмечен аналогичный эффект после проведения предоперационной химиотерапии.

Корректный выбор тактики  лечения детей с нефробластомой, в основном, зависит от стадии заболевания  и морфологического строения опухоли. Новообразования благоприятного гистологического строения, в основном, хорошо поддаются лучевому и лекарственному лечению. Однако из-за возможных поздних лучевых повреждений, которые могут развиваться при длительном периоде жизни больного, в современных схемах комбинированного лечения этих опухолей радиотерапия играет минимальную роль по сравнению с химиотерапией. В частности, у детей, имеющих опухоль, ограниченную почкой, она вообще не применяется, что позволяет избежать назначения лучевого лечения почти у половины заболевших детей.

Нефробластомы неблагоприятного гистологического строения относительно устойчивы к обоим видам лечения, и поэтому они подвергаются агрессивным  методам мультимодальной терапии.  

 

Оперативное лечение

Основные принципы хирургического лечения больных нефробластомой изложены в работах отечественных и зарубежных ученых (Л. А. Дурнов, 1967; В. И. Лебедев, 1990; Putnam et al., 1983; Thomas, 1992). Кратко они формулируются следующим образом:

1. Наиболее целесообразным  является трансперитонеальный доступ, при котором возможно произвести тщательную ревизию органов брюшной полости (печени, лимфатических узлов забрюшинного пространства и второй почки) и при необходимости выполнить биопсию.

2. Тщательное и нетравматическое  удаление опухоли с принятием  всех мер для предупреждения  разрыва новообразования.

3. Удаление нефробластомы  с предварительной перевязкой  почечной вены.

4. Обязательная резекция  парааортальных лимфатических узлов.

5. Маркировка ложа опухоли  в зоне сомнительного радикального  удаления ее рентгеноконтрастными  клипсами для уточненного планирования  зон облучения.

Химиотерапия

При лекарственном лечении  больных нефробластомой с успехом используется винкристин, актиномицин-Д, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан и другие препараты. В настоящее время в клинической практике используются сочетания таких препаратов как дактиномицин, циклофосфан, винкристин и адриамицин.

Для предварительного лечения  предлагается следующая схема:

винкристин 1,5 мг/м² внутривенно 1, 8, 15-й дни (максимальная разовая доза 2 мг);

дактиномицин 1000 мкг/м² внутривенно капельно 1-й день (растворить в 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида).

Если к 15-му дню не наблюдается  значительного объективного уменьшения опухоли (более чем на 50%), то вместе с третьим введением винкристина внутривенно вводится 40 мг/м² адриамицина.

De Kraker (1992) приводит две схемы предоперационной химиотерапии, которые включены в исследование SIOP-9 (рис. 40).

Рис. 40. Схема предоперационной терапии  больных нефробластомой.

Как указывает автор, пролонгированная интенсивная предоперационная химиотерапия привела к увеличению числа больных, у которых после операции была установлена I стадия заболевания вместо IV стадии, которая определялась первоначально. Кроме того, Уменьшилась пропорция детей, у которых в дальнейшем выявлялись отдаленные метастазы.

Было показано, что при  нефробластомах I стадии с благоприятным гистологическим строением необходимо использовать короткий курс дооперационной химиотерапии двумя препаратами (дактиномицином и винкристином). В группах больных со II стадией (при метастазах в регионарных лимфатических узлах) и с III стадией введение дополнительного адриамицина снижает частоту рецидивов заболевания.

Вследствие этого, во многих европейских странах до операции лекарственное лечение проводится двумя препаратами, а схемы послеоперационной химиотерапии определяются в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения нефробластомы. Так, при I стадии (включая анапластические опухоли) послеоперационное лечение осуществляется коротким курсом с использованием двух препаратов; при II стадии (без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами) можно применять 3 компонентное лекарственное лечение в течение 28 недель; при II стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и III стадии химиотерапия может быть аналогичной проводимой при II стадии, но она должна дополняться лучевой терапией (15 Гр + локальное облучение небольшими полями зон нерадикального удаления опухоли - 10-15 Гр).

В Институте детской онкологии  ОНЦ РАМН послеоперационная химиотерапия назначается в зависимости от отсутствия (группа А) или наличия одного или более неблагоприятного фактора (группа Б). К последним относятся неблагоприятная гистологическая форма нефробластомы, наличие метастазов ее в регионарных лимфатических узлах, инвазия сосудов, опухолевые тромбы в них, разрыв капсулы опухоли, имплантанты опухоли по брюшине, неэффективный курс предоперационной химиотерапии.

Послеоперационное лекарственное  лечение в группе А проводится по следующей схеме:

I курс: — винкристин 1,5 мг/м² внутривенно 1, 8, 15-й дни;

— дактиномицин 1000 мкг/м² внутривенно в инфузии 1-й день (при сочетании с лучевой терапией дозу дактиномицина до 750 мкг/м²).

II курс: (спустя 3 недели после завершения первого)