Онкология Желудочно - кишечного тракта

При поражении верхней трети пищевода в основном прибегают к лучевой терапии.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в удалении пищевода (существуют различные модификации оперативного лечения) с последующей пластикой желудочной или кишечной (толстокишечной или тонкокишечной) трубкой.

Для улучшения результатов оперативного лечения после операции проводят химиотерапию или лучевую терапию.

При запушенном процессе при невозможности оперативного лечения и высокой степени дисфагии, когда больной не может принимать пищу, с целью питания накладывают гастростому - под местной анестезией желудок подшивают к передней брюшной стенке и вводят в него трубку для питания.

Метастазирование: Рак пищевода метастазирует в лимфатические узлы средостения, при отдаленном метастазировании поражает печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

Прогноз: Прогноз, как и при других локализациях рака, зависит от распространенности опухолевого поражения и наличия метастазов, возраста больного. Каждый случай следует рассматривать отдельно.

Профилактика: Основой профилактики всех форм рака (в том числе и рака пищевода) является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (в данном случае - ахалазии пищевода, пищевода Барретта), а так же выявление рака на ранних стадиях, дающее возможность провести успешное радикальное лечение.

Все это достигается своевременным прохождением профилактических осмотров, внимательным отношением к своему здоровью.

Также целесообразно отказаться от вредных привычек и нормализовать питание.

1.5 Рак желудка

Причины возникновения злокачественных опухолей человека до настоящего времени окончательно не выяснены. Однако для рака желудка установлен ряд так называемых предопухолевых заболеваний, которые рано или в поздние сроки переходят в злокачественную опухоль. Следует уточнить понятие о предраке и выработать приемлемую формулировку, отвечающую современной клинике и отражающую морфологические проявления процесса.

Наш отечественный онколог – экспериментатор Л.М.Шабад, автор ряда исследований, посвященных вопросам предрака, пишет: «Твердо установлено, что рак появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предопухолевыми, или предраковыми».

Предраковые заболевания желудка: Накопленный большой опыт клиницистов-онкологов показывает, что существуют две категории заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, которые можно отнести к группам «определенно предопухолевых» и «потенциально опасных» (облигатный и факультативный предрак). К ним относят, в первую очередь, хронические воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта и полипоз.

К первым относят эзофагит – воспаление слизистой пищевода, особенно в зоне перехода пищевода в желудок. Зачастую этим изменениям способствуют такие анатомические особенности строения пищевода и пищеводно-желудочного соединения как «короткий пищевод», а также недостаточная замыкающая функция пищеводно-желудочного соустья, что может быть выявлено современными методами обследования до развития злокачественной опухоли.

Это заболевание усугубляется при употреблении горячей пищи, алкоголя (особенно крепких напитков) и при табакокурении. Представляют опасность длительно существующие гастриты, неподдающиеся терапевтическому лечению на фоне снижения кислотности желудочного сока, последнее также относится и к язвам желудка. Имеется определенная закономерность частоты выявления карцином в язвах в зависимости от ее локализации.

Так, для язв расположенных в выходном отделе желудка это происходит относительно редко, в язвах расположенных в теле желудка значительно чаще, а язвы кардиального отдела желудка в подавляющем числе случаев, рано или поздно подвергаются малигнизации. Для точной диагностики характера заболевания важные сведения дает современное фиброгастроскопическое исследование.

Осматривая макроскопический внешний вид язвы, можно констатировать ее изменения. Выявляются валикообразный край, со значительно инъецированной сосудистой сеткой. В дальнейшем можно визуально констатировать образование отдельных бугристых выпячиваний с увеличением размеров самого изъязвления.

Наш опыт позволяет высказаться, что при размерах язвы, превышающих 1,0 см в диаметре, больные подлежат тщательному исследованию с обязательной фиброгастроскопией и гастробиопсией. Необходимо провести биопсию из нескольких наиболее сомнительных краев язвы.

При выработке показаний к оперативному вмешательству при язвенной болезни желудка необходимо учитывать возраст больных, локализацию язвы  в том или ином отделе желудка, данные цитологического исследования, результаты фиброгастроскопии и гастробиопсии, а также безуспешность консервативного лечения в течение 3 месяцев. Если будет выявлен рак по краю язвы, необходимо выполнение субтотальной резекции или экстирпации желудка с соблюдением всех онкологических принципов оперирования.

Полипы желудка являются также предопухолевыми заболеваниями. В повседневной клинической работе это положение полностью подтверждается, нами ни разу не наблюдалось обратное развитие истинных аденоматозных полипов желудка. Следует считать, что множественные полипы желудка, а также одиночные полипы, но быстро увеличивающиеся в размерах, достигающие 1,5 см , с наклонностью к изъязвлению должны быть отнесены к группе «определенно предопухолевые». К этой группе следует отнести и полипы, выявленные у пожилых больных с пониженной кислотностью желудочного сока. Небольшие одиночные полипы у лиц сравнительно молодого и среднего возраста без наклонности к быстрому росту мы считаем потенциально опасными.

Интересно, что изучение макроскопического препарата после экстирпации желудка при множественном полипозе дает возможность проследить все фазы малигнизации полипов. Особенность клинического течения следующая, повторяющаяся в подавляющем большинстве случаев множественного полипоза желудка. В антральном отделе обычно расположены мелкие аденоматозные полипы с неизменной слизистой доброкачественного строения, в средней трети желудка (теле) полипы уже с признаками начальной пролиферации и явной малигнизацией. Макроскопически эти полипы чаще всего больших размеров, яркого красного цвета, с поверхностными изъязвлениями, часто с ранним распадом и кровотечениями. В верхнем отделе желудка (кардии) расположены экзофитного типа карциномы с характерным внешним видом.

Клиническая картина рака желудка: Клиническая картина рака желудка весьма разнообразна и зависит как от стадии, так и от локализации опухоли в органе, а так же от анатомической формы роста опухоли. Стадия заболевания определяет собой степень распространения рака желудка, как в пределах желудка, так и ее возможный переход на рядом расположенные органы  за счет прорастания в них. Чаще всего, это бывают поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечная ободочная кишки.

Кроме этой «контактной» формы распространения опухоли, существует «отдаленная» форма, когда за счет метастазирования опухолевый рост реализуется в органе отдаленном от желудка. Метастазами может поражаться буквально любой орган, но для рака желудка это чаще всего бывают лимфатические узлы брюшной полости, печень, легкие. В сущности признаков однозначно характеризующих рак желудка не существует. Многие признаки могут иметь место при гастрите, язвенной болезни, холецистопанкреатите.

В большинстве случаев даже в поздних «запущенных» ситуациях опухоли органов желудочно-кишечного не всегда сопровождаются клинически выраженными признаками заболевания. Многие пациенты считают, что только сильные боли являются достоверным и надежным признаком злокачественных опухолей, но это не так. «Ранние» симптомы рака желудка могут быть таковы: легкое похудание, нарастающая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, присоединяющаяся апатия и бессонница.

Некоторые больные из ранних признаков малигнизации язвы употребляют следующие образные выражения как «чувство необъяснимого беспокойства», «надвигающейся беды» и пр. Клиническая картина заболевания характеризуется изменением характера болей, степени их интенсивности, которые уже возникают приступообразно и не зависят от приема пищи. Прекращаются сильные боли в подложечной области, они становятся ноющими, беспокоящими больного постоянно, в течение всех суток.

 Клиническая картина распространенных форм рака желудка более типична. Она включает в себя потерю аппетита, общую слабость, снижение массы тела, тошноты, рвоты, анемию – эти признаки позволяют заподозрить злокачественную опухоль желудка.

Обследование больного раком желудка: Обследование больного раком желудка включает в себя клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование органов и систем, так как редко бывает, особенно в пожилом возрасте, изолированное поражение одного.

Как правило, имеет место сопутствующая фоновая патология в форме гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета и т.п. При первичном осмотре необходима тщательная пальпация периферических лимфатических узлов и брюшной полости. Обязательным  является ректальное и вагинальное исследование. В ряде случаев эти простые методики позволяют выявить запущенные формы злокачественных опухолей.

Во всех случаях при подозрении на рак желудка показано специальное обследование, так как локализация первичной опухоли и степень ее распространения должны быть точно определены. С этой целью всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования, независимо от локализации первичной опухоли важно оценить состояние всех остальных отделов органа из-за возможного  мультицентрического характера роста, а также для определения возможных внутристеночных метастазов.

Рентгенологическое исследование является методом диагностики наиболее эффективным в определении малигнизации язвы желудка. При нем выявляются в динамическом наблюдении изменение размеров язвы, выявляются или становятся четко видимыми валикообразные ее края, окружающие язву с отсутствием перистальтических волн и пр.

Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. При фиброгастроскопии определяется граница, характер и форма роста рака желудка, оценивается возможный переход опухоли на пищевод и 12-перстную кишку. В некоторых случаях выполняется хромо-эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка.

Для этого выполняется окраска слизистой 0,1% раствора индигокармина либо метиленовой синью. Метод позволяет более детально определить границы опухолевого поражения. Одним из современных методов диагностики степени распространения рака желудка является применение эндоскопического ультразвукового исследования.

Метод сочетает в себя возможности эндоскопического исследования с локальным  ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить степень распространения опухоли по глубине стенки органа и оценить наличие метастазов в лимфатических узлах, расположенных вдоль желудка, и крупных сосудов брюшной полости.

Обязательным является ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Тщательное комплексное обследование позволяет получить исчерпывающую информацию, на основании которой планируется лечебная тактика. Недаром говорят: «Семь раз отмерь – один раз отрежь».

Из лабораторных исследований определенное значение в определении степени поражения жизненно важных функций имеет исследование крови, что оказывает влияние на выбор  лечебного вмешательства. При этом оценивают изменение количественного содержания в периферической крови гемоглобина и падение числа эритроцитов, иногда нарастает легкий лейкоцитоз, ускоряется реакция оседания эритроцитов.

Лечение рака желудка: На современном этапе знаний следует признать, что ведущим фактором, определяющим лечение рака желудка, является хирургический метод. Объем операции определяется полным удалением первичного очага опухолевого поражения. Это означает, что проводится частичное или полное удаление желудка, а также органов, в которых определяется распространение опухоли.

Такие операции называются комбинированными, при них вместе с желудком или его частью, производится резекции органов, в которых определяется или даже подозревается прорастание первичного опухолевого очага, а именно, печень, поджелудочная железа, пищевод. Такие операции, в последнее десятилетие, все шире внедряются как способ оказания помощи больным с большим распространением опухолевого процесса, и они находят применение при лечении опухолей различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Кроме удаления первичного очага в объем современной онкологической операции входит адекватное удаление зон возможного лимфогенного метастазирования. Такой подход к лечению рака желудка позволяет по результатам отдельных клиник повысить отдаленную 5-ти и 10-ти летнюю выживаемость больных раком желудка.

В случае небольшого размера первичных опухолей, расположенных в поверхностных слоях слизистой желудка, которые носят название карциномы (insitu) применение эндоскопической резекции слизистой обеспечивает хороший отдаленный результат, с большим успехом применяется в клинической практике и становится стандартом лечения рака желудка.

Существенным недостатком в оказании современной квалифицированной помощи при раке желудка в нашей стране является то обстоятельство, что более 50% больных получают лечение не в специализированных онкологических клиниках, а в общехирургических стационарах. Вследствие этого объем и качество помощи больным раком желудка не всегда соответствует современным требованиям клинической онкологии.