Онкология Желудочно - кишечного тракта

В то же время, основой повышения эффективности лечения опухолевых заболеваний является унификация и стандартизация всех без исключения методов терапии. Это обязательное условие, подразумевающее четкую формулировку показаний к тому или иному виду лечения и его квалифицированное выполнение. Только строгое и неукоснительное выполнение определенных правил и принципов позволит повысить качество лечебной помощи и создать возможность объективной и своевременной информации о результатах реализации различных лечебных программ.

1.6 Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (после рака желудка, рака толстой кишки и рака пищевода) и составляет 2 - 3% от всех раковых опухолей. Значительно чаще наблюдается у мужчин, главным образом в возрасте старше 50 лет.

Среди городского населения рак поджелудочной железы наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности.

Факторы риска: Известны различные факторы, способствующие развитию рака поджелудочной железы:

- табакокурение (у курильщиков заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих);
- ожирение;
- контакт с промышленными канцерогенами;
- сахарный диабет;
- хронический панкреатит с частыми рецидивами;
- алкоголизм;
- отягощенная наследственность.

Клиническая картина: Клиническая картина поражения поджелудочной железы зависит от локализации опухоли. Опухоли наиболее часто располагаются в головке поджелудочной железы (75% случаев), реже поражая ее тело и хвост.

Симптоматика рака головки поджелудочной железы может быть разделена на два периода. В ранней стадии заболевание мало беспокоит больных, и они не обращаются за медицинской помощью. Первым настораживающим симптомом болезни чаще всего является боль в эпигастральной области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли), с нарастанием интенсивности ночью. В дальнейшем характерно прогрессирующее снижение массы тела без ясной причины, тяжесть в подложечной области после еды, общая слабость и потеря трудоспособности.

При прогрессирующем увеличении опухоли появляется ведущий признак рака головки поджелудочной железы - желтуха - следствие сдавления опухолью общего желчного протока. Она начинается внезапно, без предшествующего болевого приступа, затем быстро нарастает. Присоединяются кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Помимо желтухи могут возникать тяжелые расстройства пищеварения: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, кахексия (резкое снижение массы тела).

Рак тела или хвоста поджелудочной железы проявляется он на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев. Рак тела железы быстро прорастает в брыжеечные сосуды, воротную вену. Иногда (10-20%) в связи с разрушением клеток вырабатывающих инсулин развивается сахарный диабет. Опухоль хвоста поджелудочной железы часто прорастает воротную вену и селезеночные сосуды, что приводит к развитию портальной гипертензии с увеличением селезенки и другими характерными симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений. Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы.

Некоторые редкие формы опухолей исходят из клеток, секретирующих гормоны поджелудочной железы, что в значительной степени определяет клиническую картину болезни. Так, опухоль, выделяющая глюкагон, приводит к повышению уровня сахара в крови и дерматиту. Опухоль, выделяющая инсулин, приводит к тяжелому снижению сахара в крови, что проявляется в слабости, холодным потом, потерями сознания, а при длительном течении - нарушение работы головного мозга.

Диагностика: В диагностике опухолей поджелудочной железы применяются инструментальные и лабораторные методики.

Основные инструментальные методики включают:
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- компьютерная томография (КТ);
- магнитно-резонансная томография (МРТ или ЯМР);
- эндоскопическое УЗИ;
- внутрипротоковое УЗИ;
- ретроградную панкреатохолангиографию;
- диагностическая лапароскопия с возможным лапароскопическим УЗИ;
- ангиографическое исследование.

УЗИ (ультразвуковое исследование) - самое распространенное и общедоступный метод диагностики заболевания поджелудочной железы. Но, к сожалению, возможности УЗИ не безграничны и не любое образование возможно выявить и оценить ультразвуковым датчиком. Здесь на помощь приходят более современные технологии.

КТ(компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) более информативны, чем УЗИ, но тоже не всегда позволяют стопроцентно поставить правильный диагноз.

Эндоскопическое и внутрипротоковое УЗИ - разновидности ультразвукового исследования, сочетание ультразвукового и эндоскопического метода, при котором исследование выполняется из просвета желудка и двенадцатиперстной кишки, к которым прилежит поджелудочная железа. Отсюда более четкое изображение и возможность более точной диагностики состояния поджелудочной железы.

При внутрипротоковом УЗИ (в настоящее время самое точное неинвазивное инструментальное исследование, применяемое для диагностики новообразований поджелудочной железы) эндоскоп с датчиком проводится в двенадцатиперстную кишку, определяется место, в которое впадает проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток), после чего выдвигается датчик и вводится в просвет протока. Исследование выполняется через проток поджелудочной железы, то есть в непосредственной близости от ткани железы.

В некоторых случаях применяется ангиографическое исследование, диагностическая лапароскопия.

Лабораторные методики: Определение показателей крови, косвенно свидетельствующих в пользу поражения поджелудочной железы.

Это:
- биохимический анализ крови;
- анализ крови на онкомаркеры (показатели, повышение уровня которых в крови говорит о наличии в организме той или иной опухоли).

В ряде случаев несмотря на применение перечисленных диагностических процедур, возникают значительные затруднения в дифференциальной диагностике с некоторыми формами хронического панкреатита (доброкачественного заболевания поджелудочной железы). В такой ситуации окончательный диагноз ставят на основании цитологического и гистологического исследования материала, полученного при биопсии.

Следует помнить, что выявление любого, даже злокачественного заболевания на ранней стадии улучшает прогноз предстоящего лечения.

Лечение: Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. В прежние годы операции носили чисто паллиативный характер и сводились к наложению того или иного соустья для отведения желчи в кишечник. За последние десятилетия хирургия этой области достигла значительных успехов. При ранних, нераспространенных формах рака головки поджелудочной железы производят сложную операцию - панкреато-дуоденальную резекцию, удаляя часть поджелудочной железы вместе с протоками и двенадцатиперстной кишкой, а затем сложными реконструктивными приемами восстанавливают пути прохождения желчи и кишечного содержимого. Но такая радикальная операция возможна лишь у 10 -30 % больных. При раке тела или хвоста поджелудочной железы производится удаление пораженной части железы. При распространенных процессах и, особенно, при наличии метастазов, которые рак поджелудочной железы дает довольно рано в близлежащие и отдаленные лимфатические узлы брюшной полости, производят указанные выше паллиативные операции.

Лучевая терапия малоэффективна. Некоторые успехи имеются при проведении химиотерапии.

Метастазирование: Метастазирует рак поджелудочной железы рано, чаще в регионарные лимфатические узлы и печень. Возможно также метастазирование в легкие, кости, брюшину, плевру, надпочечники и др.

Прогноз: При опухолях панкреато-дуоденальной зоны прогноз серьезный, ибо раннее распознавание этих опухолей в большинстве случаев затруднено и выполнение радикальных вмешательств возможно лишь в ограниченном числе случаев.

Почти у 70% больных диагноз ставят поздно. Результаты лечения таких больных в связи с этим очень плохие. В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает 4 место в структуре онкологической смертности.

Профилактика: Отказ от табакокурения. Исключение влияния вредных факторов внешней среды, профессиональных вредностей (асбестовая пыль). Своевременное лечение хронического панкреатита, сахарного диабета. Систематические профилактические осмотры при наличии кист и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, хронического панкреатита.

1.7 Рак печени

Печень является самой большой железой, имеет неправильную форму, масса ее у взрослого человека равна в среднем 1500 г. Печень участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ.

Из первичных злокачественных новообразований печени наиболее часто встречается и составляет 90% всех первичных злокачественных опухолей печени и внутрипеченочных желчных протоков печеночноклеточный ( гепатоцеллюлярный) рак.

На основе экспериментальных, молекулярно-генетических и эпидемиологических данных выявлены факторы риска развития гепатоцеллюлярного рака, это:

- вирусные гепатиты В, С и др.

- цирроз печени любой этиологии

- наследственные метаболические заболевания печени

- пищевые микотоксины (афлотоксины)

- венозное полнокровие печени при синдроме Бадда-Киари

- экзогенные (пероральные) стероидные гормоны

- химические агенты разных групп

- эндогенные метаболиты тирозина

- наследственный анамнез, отягощенный первичным раком печени.

Существенно уступает по частоте гепатоцеллюлярным формам рака холангиоцеллюлярный рак (внутрипеченочная холангикарцинома).

Еще реже встречаются гепатохолангиоцеллюлярная карцинома, цистаденкарцинома, недифференцированный рак, гемангиомсаркома (гемангиэндотелиома) – редкая высокозлокачественная опухоль, эпителиоидная гемангиоэндотелиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, лейомиосаркома печени, недифференцированная саркома печени, гепатобластоа печени, злокачественная фиброзная гистиоцитома, первичная экстронадальная лимфосаркома печени, карциносаркома печени, тератома печени, первичная меланома печени, первичная эктопическая хорионкарцинома печени, первичная гипернефрома печени.

Гистологически первичный рак печени и внутрипеченочных желчных протоков  представлен следующими формами:

- гепатоцеллюлярный рак

- холангиоцеллюлярный рак

- смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак

- внутрипротоковая цистаденкарцинома

- гепатобластома

- недифференцированный рак.

Клинические проявления первичного рака печени неспецифичны и многообразны.

Симптоматика зависит от многих факторов: выраженности заболевания печени, на фоне, которого развился первичный рак печени, распространенности опухоли, наличия осложнений.

Диагностика первичного рака печени включает в себя УЗИ-метод, рентгеновскую компьютерную томографию, методы оценки функционального состояния печени (основные биохимические показатели крови, иммунохимические тесты сыворотки крови, функциональные печеночные пробы). Но, только диагностика на доклинической стадии заболевания обуславливает хорошие результаты лечения.

Методы лечения первичного рака печени различны и также зависят от выраженности заболевания печени, на фоне, которого развился первичный рак печени, распространенности опухоли, наличия осложнений, возможностей клиники, где проходит курс лечения пациент. Это хирургические методики лечения, методы аблативного и циторедуктивного лечения, внутрисосудистое чрезкатетерное (рентгеноэндоваскулярное) лечение, лекарственное лечение, комбинированное лечение больных первичным раком печени.

1.8 Рак желчного пузыря и желчных протоков.

Рак желчного пузыря - относительно редкое заболевание, отличается большой злокачественностью и практически неизлечим. Наиболее часто встречается у пожилых женщин, в большинстве случаев сочетается с холелитиазом, развивается в области дна или шейки пузыря. Клиническая картина. Начальные симптомы мало заметны и не отличаются от таковых при холецистите и холелитиазе. В дальнейшем наиболее частым признаком рака является тупая постоянная боль в правом подреберье у пожилых людей, сопровождающаяся субфебрилитетом, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Ухудшается аппетит, развиваются диспептические явления, похудание, в половине случаев - желтуха. В правом подреберье прощупывается плотная бугристая опухоль. В поздних стадиях могут развиваться асцит, анемия. Диагноз устанавливается с трудом. Рак может быть заподозрен при постоянных болях в правом подреберье, желтухе, лихорадке, исхудании, прощупывании опухоли. Обычно желчный пузырь не заполняется контрастом. Изредка опухоль может быть обнаружена при холецистографии в виде дефекта наполнения.

Лечение: Операция не продлевает жизни, однако эффект может быть достигнут, если рак обнаруживается на ранних стадиях во время холецистэктомии.