Основы хирургических операций

            Реферат

 

 

 

                                  На тему:

 

 Трансплантация  органов и тканей. Определение  понятия пластической хирургии.

 Современная  терминология в трансплантологии. Основные виды пересадки кожи.

  Причины отторжения  трансплантантов. Профилактика осложнений. Реплантация.

                                Имплантация.

 

                                                     Выполнил Коновалов К.Б.

                                                       Студент группы 307-1м

 

 

 

                                Г.Симферополь

                                   2003г.

 

 

Пластическая хирургия-область  хирургии, которая занимается восстановлением

формы и функции  тканей и органов.

Трансплантация  органов и тканей-относительно новый раздел хирургии, который

заключается в изъятие  жизнеспособного органа или тканей у одной особи

(донора) с перенесением  его другой (реципиенту). Виды:

Аутогенная- донор и реципиент являются  одним и тем же лицом.

Изогенная -донор и реципиент однояйцевые близнецы.

Сингенная-донор и реципиент родственники первой степени.

Аллогенная-донор и реципиент принадлежат к одному виду (от чел-ка к чел-ку)

Ксеногенная-донор и реципиент принадлежат к разным видам.

Протезирование  органов и тканей-используются синтетические материалы,

металлы или другие неорганичесике  вещ-ва.

Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие от  изотрансплантатов,  подвергаются

отторжению. Механизм отторжения –  несомненно  иммунологический,  сходный с

реакцией организма  на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты,  взятые

у генетически родственных  особей, обычно не отторгаются.

В  экспериментах  на  животных  производилась  пересадка  практически   всех

жизненно важных органов, однако далеко не всегда с  успехом. Жизненно  важные

органы – те, без которых сохранение жизни  практически  невозможно.  Примером

таких органов могут  служить сердце  и  почки.  Однако  ряд  органов,  скажем

поджелудочную  железу   и   надпочечники,   обычно   не   считают   жизненно

необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать  заместительной

терапией, в частности  введением инсулина или стероидных гормонов.

                        Местноанестезирующие средства

Традиционно   в   пластической   хирургии    использовали    малые    объемы

местноанестезирующих средств (в основном  1%  или 2%  раствор лидокаина  с

добавлением  адреналина  гидрохлорида  в   концентрации   1:100   000)   для

внутрикожной инфильтрации в зоне манипуляции  или  проводниковой  анестезии.

Лидокаин  справедливо называют  идеальным анестезирующим   средством   для

регионарной и местной  анестезии. Он  отличается  коротким  скрытым  временем

действия,  хорошей  проницаемостью,  вызывает  продолжительную  и   глубокую

анестезию,  редко  возникают  аллергические  реакции.   Относительная   сила

действия препарата  – 2,5, а в комбинации с  адреналина  гидрохлоридом  –  5.

Анестетический  индекс  при  его  использовании  –  около  4.  Эти  свойства

препарата  делают  его  использование  в  эстетической   хирургии   наиболее

предпочтительным. Однако в некоторых случаях, например для  блокады  нервов,

можно применить  небольшие дозы местноанестезирующих средств амидной группы

длительного действия: бупивакаина  (маркаина),  этидокаина.

Сравнительно   недавно   в   эстетической   хирургии   появилась    методика

использования больших  объемов низкоконцентрированых растворов лидокаина  (от

0,05 до 0,25%) и адреналина  гидрохлорида в концентрации  от 1:500 000 до  1:1

500 000, обеспечивающих  так называемую гидравлическую препаровку  тканей.  В

англоязычной литературе  ее  называют  «tumescent  technique».  Преимущества

использования техники  гидропрепаровки состоит в следующем:

 

        1) замедленная резорбция лидокаина пролонгирует анестезию;

        2) уменьшение максимальной концентрации  анестетика  в  плазме

крови;

        3) гарантированный  местный   гемостаз;

        4) возможность инфильтрации больших  объемов. что облегчает

хирургическое отслоение  тканей,  в  частности кожи от нижележащих  нервов и

сосудов.

       Однако  следует  помнить   об  осложнениях  местной   инфильтрационной

анестезии  и  специфических   противопоказаниях   к   использованию   ее   в

эстетической  хирургии.

      К  осложнениям относятся:

    V передозировка   анестетика;

    V повышенная  чувствительность к местному  анестетику или добавляемым

      вспомогательным  средствам;

    V инфекционные  осложнения;

    V местная  реакция при введении анестетика;

    V механические  осложнения (повреждение нервов  или сосудов);

    V ошибочное  внутрисосудистое введение раствора  анестетика.

    V Частота  осложнений при использовании  техники гидропрепаровки

      минимальна, если учтены особенности предстоящей операции, правильно

      подобраны  концентрация местноанестезирующего вещества и его объем на

      основе  максимально допустимой дозы. Противопоказаниями  являются:

    V эмоциональная  лабильность пациента;

    V инфицированность  тканей в зоне предполагаемой  анестезии;

    V геморрагический  синдром, в том числе возникающий  после

      антикоагулянтной терапии;

    V повышенная  чувствительность к анестетику.

       Что  касается  вспомогательных   средств,   добавляемых   к   раствору

анестетика,   то   сосудосуживающие   препараты   (адреналина   гидрохлорид,

эпинефрин) следует применять в концентрации, не превышающей оптимальной.  В

противном случае существует  опасность возникновения кровотечения  и боли

вследствие  вторичного  пареза   сосудов.   Адреналина   гидрохлорид   ввиду

возможного окисления  добавляют к раствору анестетика  непосредственно  перед

употреблением. Избежать дискомфорта (чувства жжения) при  введении  лидокаина

можно, нейтрализовав  рН среды препарата путем добавления  раствора  натрия

гидрокарбоната.

            Специфические  системные   анестетики  и  анальгетики

Как  правило,  применяют  внутривенный  наркоз.  Внедрение   в   современную

практику препаратов ультракороткого действия,  обеспечивающих  управляемость

наркотическим   эффектом,   позволило   оптимизировать   анестезиологическое

пособие при эстетических  операциях,  большинство  из  которых  выполняют  в

амбулаторных условиях.

Барбитураты (тиопентал-натрий, метогекситал натрия) – средства  для наркоза

ультракороткого действия, используемые в основном для введения в наркоз.

Небарбитуровые препараты. Исходя из особенностей фармакологических свойств,

мы отдаем предпочтение двум препаратам  –  кетамину  и пропофолу  (диприван

Zеnеса), которые используем для обеспечения основного базис-наркоза.

Этомидат (гипномидат) практически не применяется в связи с тем,  что он

имеет существенный, на наш взгляд, недостаток. Этомидат – сильнодействующий

антиадренергический  препарат  даже  в субанестезиологических   дозах.   Он

угнетает выброс альдостерона и кортизона. Этот эффект длится не менее  24  ч

после индукционной дозы и может ухудшать заживление ран  и  сопротивляемость

инфекции.

Кетамин (калипсол, кетанест) хорошо известный препарат, хотя до сих пор он

является   предметом   всестороннего   экспериментального   и   клинического

изучения.  Он  является  дериватом  фенциклидина,  вызывает   диссоциативную

анестезию.  Обеспечивает  надежную  анальгезию  при  нормальной   активности

защитных  гортанных  и  глазных  рефлексов.  Помимо  применения  в  качестве

самостоятельного  анестетика  (1,5  –  2  мг  /кг  внутривенно),  мы  активно

включаем препарат в различные  схемы  внутривенной  анестезии.  Установлено,

что   минимальная   доза   при   внутривенном    введении,    обеспечивающая

анальгетический  эффект,  равна  0,5  мг/кг.  Кетамин  является  корректором

вегетативных (вагусных) проявлений  опиатов,  а также пропофола.

          Подробно  описанные  в  литературе   побочные   явления   кетамина

(повышение двигательной  активности при введении в  наркоз  и  при  выходе  из

него,   галлюцинации,   повышение   АД,   тризм)   корригируются   введением

бензодиазепинов и созданием спокойной обстановки в период пробуждения.

         Пропофол  – средство  для наркоза,  оказывающее   кратковременное

действие. Вызывает быстрое  наступление  сна  без  возбуждения  (в  среднем,

через 30 с от  начала  введения  препарата в дозе  2  – 2,5  мг/кг).  Его

используют как  для вводного наркоза, так и для  поддержания анестезии, в  том

числе и как компонент  при проведении тотальной  внутривенной  анестезии  при

операциях любой продолжительности.

        Особо следует отметить течение  восстановительного периода:  сознание

ясное,  быстро  активизируются  моторные  функции,  что  делает   применение

пропофола особенно выигрышным в эстетической  хирургии.

         В соответствии с рекомендациями,  пропофол  вводится  со  скоростью

примерно 4 мл (40  мг)  каждые  10  с  до  появления признаков наступления

наркоза. Для поддержания  наркоза показано  введение  препрата  в виде  либо

болюса (25 –50мг), либо в виде инфузии с различной скоростью – от  1  до  10

мг кг/ч). Способ введения пропофола  зависит от  многих  факторов,  включая

эффект премедикации, характер вмешательства,  потенцирующее влияние других

препаратов, используемых  для  анестезии.

           В   виде   длительной   внутривенной   инфузии   пропофол   можно

использовать как  препарат выбора  для  так называемой  мониторной  седации,

которая   оптимизирует   местную   инфильтрационную   анестезию   во   время

липосакции. Доза его при этом составляет  приблизительно  25%  той,  которую

используют для  наркоза.

            Бензодиазепины   по    клиническому    эффекту    относятся    к

транквилизаторам, хотя в более высоких дозах  дают  наркотический  эффект.  В

нашей практике они  находят широкое  применение  в  схемах  премедикации  для

уменьшения   чувства   тревоги,   индукции,   а    также    как    компонент

сбалансированной  анестезии.

          Диазепам  (валиум,  седуксен,  сибазон,   реланиум)   –   наиболее

известное  производное  бензодиазепина.  Для   предоперационной   подготовки

назначают по 5 мг внутрь или 2 мл 0,5% раствора внутримышечно. Для  введения

в наркоз рекомендуют  различные дозы диазепама – от 0,2 до 0,6 мг/кг.

           Как  препарат-корректор  диазепам  нивелирует  побочные   эффекты

опиатов и кетамина  (снижает частоту тошноты и рвоты).

          Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую практику  введен  в

начале 80-х гг. Водорастворимость мидазолама, его совместимость с солевыми

инфузионными  растворами,  безболезненность  при внутривенном  введении   и

кратковременность  действия  составляют  определенные   преимущества   перед

диазепамом. Мидазолам широко применяют для премедикации (0,05 – 0,1 мг/  кг)

и вводного  наркоза  (0,15  –  0,2  мг/кг)  в  комбинации  с  анальгетиками.

Начальная доза для  внутривенного введения должна быть не менее  1  мг  и  не

превышать 2,5 мг. При  этом введение препарата продолжается 1 – 2 мин.  После

2-минутной паузы  можно вводить следующую дозу.  Использованию  больших   доз

мидазолама следует предпочесть дополнение  его действия  небольшими  дозами

средств для наркоза (например, 30 – 50 мг дипривана или 100  мг  тиопентал-

натрия). При этом быстро достигается полная анестезия.

         Выход из моноанестезии мидазоламом обычно гладкий,  не  наблюдается

лишней мышечной активности. Однако  сохранение  длительного  посленаркозного

угнетения  сознания  ограничивает  применение  препарата   для   поддержания

сбалансированной  анестезии. Хотя для  обеспечения  необходимого  седативного

эффекта при вмешательствах на фоне местной анестезии мидазолам  в настоящее

время  устойчиво  занимает  место  препарата  первого  выбора.   Это   место

определяется еще  и тем, что в распоряжении анестезиологов  сейчас  находится

специфический антинаркотик к диазепинам - флумазенил (анексат  Roche).

            Анальгетики. В большинстве схем  вводного наркоза  и  поддержания

анестезии  в  комбинации  с  другими  препаратами  используют  наркотические

анальгетики. Механизм их действия связан со специфическим  взаимодействием  с

опиоидными рецепторами ЦНС и спинного  мозга.  Известные побочные  эффекты

наркотических анальгетиков привели к поиску новых опиатных анальгетиков.

             В  пластической   хирургии  накоплен  достаточно  большой   опыт

применения  в  качестве  компонента  сбалансированной  анестезии  опиоидного

анальгетика с  агонист-антагонистическим  механизмом  действия  буторфанола-

тартрата (стадол Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол).  Стадол  действует

как агонист каппа-опиоидных рецепторов и как смешанный агонист-антагонист (-