Основы хирургических операций

раковины и хрящи  носа. С одного участка не берут  лоскут более 1 см.

                                   Лоскуты

Свободные  лоскуты.  Для  закрытия  прилежащих  дефектов   используются   Z-

образные, смещенные, ротационные, перемещенные и  интерполированные  лоскуты

с кожно-подкожными сосудистыми сплетениями.

Осевые лоскуты. Их примеры: лобные,  дельтовидно-грудные  и  сальниковые.  В

основе таких  лоскутов лежат специфические сосуды, за  счет  чего  они  лучше

васкуляризованы и более пригодны.

Фасциально-кожные  лоскуты.  Используются  подлежащая  фасция  и   подкожные

ткани. Хорошее кровоснабжение позволяет брать более длинные  лоскуты.

Мышечные  или   мышечно-кожные   лоскуты.   Представлены   мышцами   (с   их

кровоснабжением) и  лежащей сверху кожей.

Свободное перемещение  тканей.  Многие  мышечно-кожные  и  фасциально-кожные

лоскуты имеют сосудистую ножку, которая  может  быть  рассечена  и  повторно

сшита с сосудами участка-реципиента.

                         Увеличение тканей в объеме

Увеличение  тканей  достигается   введением   стерильного   физиологического

раствора под  кожу в  течение  нескольких  недель.  Затем  увеличенные  ткани

удаляют, а дефект закрывают перемещением увеличенной  в объеме кожи.

                          Реконструктивная хирургия

 

                               Молочная железа

Макромастия. Аномальное  увеличение  молочной  железы.  Уменьшение  размеров

достигается за счет резекции части ткани железы, сосок  сохраняется на  ножке

или трансплантат соска  и околососкового кружка  перемещают  на  всю толщину

кожи.

Птоз молочной  железы.  Возникает,  когда  сосок  опущен  ниже  складки  под

молочной  железой.  Перемещение  соска  на  прежнее  место   или   замещение

имплантатом зависит  от причины птоза.

Гипомастия. Недостаточный объем одной или обеих желез.  Увеличение  возможно

за счет протеза, расположенного под мышцами или  под молочной железой.

Реконструкция с  мастэктомией. Может быть осуществлено  увеличение  тканей  в

объеме и последующее протезирование или использован мышечно-кожный  лоскут

(широчайшая мышца  спины или прямые мышцы живота). Восстановление  проводится

немедленно или  с отсрочкой после  лучевой  и  химиотерапии.  По  неизвестным

причинам  после  реконструктивных  операций   существует   повышенный   риск

рецидива или  его  недостаточной  идентификации.  Реконструкция  используется

для соблюдения симметрии.

Гинекомастия. Вторичное  увеличение грудных желез у мужчин  из-за  увеличения

тканей протока. Самая  частая  форма  —  идиопатическая  или у подростков.

Лечение: у подростков обычно проходит спонтанно в течение  двух лет,  поэтому

необходимо только наблюдение. При избыточном увеличении  или  на  протяжении

более двух лет метод  выбора — разрез по периферии околососкового кружка. \

 

                       Брюшная стенка и грудная клетка

Дефекты могут быть вторичными после  травмы,  резекции  опухоли,  некроза  в

результате облучения, инфекции или врожденного порока.  Для восстановления

требуется один  или  несколько  мышечно-кожных  лоскутов  (широчайшая  мышца

спины  или  дельтовидно-грудная).  Пролежни  появляются  на  местах  костных

выступов. Их  наличие  говорит  о  большом  натяжении  подлежащих  подкожных

тканей, фасций и  мышц.

                          Лимфангиэктатический отек

Может быть вторичным  при рассечении региональных лимфоузлов  или врожденным

пороком развития лимфатических  сосудов.  Консервативное  лечение  состоит  в

приподнимании конечности и компрессии. Хирургическое лечение показано  при

неэффективности консервативного, включает разрез кожи  и ткани под кожей,

трансплантаты  во  всю  толщину  кожи  или   расщепленные.   Микрососудистые

анастомозы между  лимфатическими и венозными сосудами не всегда возможны.

                         Дефекты нижних конечностей

Небольшие дефекты  тканей (менее 1 см) закрываются самостоятельно  и  требуют

только наблюдения. Трофические язвы при заболеваниях вен  реэпите-лизируются

или  используется  расщепленный  кожный   лоскут.   Большие   дефекты,   как

оскольчатый перелом большеберцовой  кости с повреждением  мягких  тканей,

закрывают  фасциально-кожными,  мышечными или мышечно-кожными   лоскутами.

Локальное перемещение  мышц предпочтительнее, кроме ран  в  дистальной  трети

большеберцовой  кости, где'чаще применяют свободную пересадку мышц.

                        Современные шовные материалы

Качество шовного  материала  является  одним  из  факторов,  имеющих  большое

значение  для  заживления  послеоперационной   раны.   В   последнее   время

требования к  хирургическим нитям, используемым для закрытия раны,  возросли.

Особенно это  касается эстетических пластических операций.

Основные   требования,   предъявляемые   к   шовным   материалам    -    это

биосовместимость, биодеградация и атравматичность.

Биосовместимость – отсутствие токсического,  аллергенного  и терратогенного

действия на организм.

Биодеградация –  способность материала распадаться  и выводиться из  организма

(не должна превышать  скорости образования рубца).

Атравматичность – поверхностные свойства нити  (отсутствие  «распиливающего»

эффекта), ее эластичность и гибкость, способ соединения с  иглой.

Прочность нити и  ее сохранение до образования рубца. Учитывается  не  только

прочность самой  нити, но и прочность ее в узле.

Все шовные материалы  можно разделить на две большие  группы  рассасывающиеся

и нерассасывающиеся:

Рассасывающиеся шовные материалы:

• кетгут (обычный, полированный, хромированный), коллаген;

• материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон);

• материалы на основе полигликолидов: викрил (Vicryl), монокрил (Monocryl),

дексон (Dexon Plus, Dexon "S"), максон (Махоn), полисорб (Polisorb), ПГА;

• полидиоксан (PDS, PDS-2);

• полиуретан.

В последнее время  к медленно рассасывающимся  шовным  материалам  относят  и

шелк (рассасывается  в течение 6 мес – 1 года).

Нерассасывающиеся шовные материалы:

• полиамиды (капрон, нейлон);

• полиэфиры: лавсан, фторэст, мерсилен (Mersilene), этибонд (Ethibond), М-

дек (М-Deck);

• полиолефины: пролен (Prolene), полипропелен (Polypropylene), суржилен

(Surgilene);

• фотополимеры;

• металлическая  проволока, металлические скрепки.

По структуре  шовные материалы разделяют на моно- и полинити.

Мононить  (монофиламентная)  на  разрезе   представляет   собой   однородную

структуру с гладкой  поверхностью, что позволяет  легко  проводить  их  через

ткани с минимальным  повреждением последних.

Полинить  (полифиламентная)  состоит из   нескольких   волокон.   Различают

крученые (полученные путем скручивания нитей по оси),  плетеные  (полученные

путем плетения множества  нитей по  типу  каната),  комплексные  (пропитанные

или покрытые полимерными материалами).

Свойства наиболее  распространенных  рассасывающихся  шовных  материалов.  В

настоящее время  в хирургии  используется  большое  количество  разнообразных

шовных  материалов,  выпускаемых  различными  отечественными  и зарубежными

фирмами.

Кетгут был до  недавнего  времени  самым  распространенным  в  нашей  стране

рассасывающимся материалом. Вместе с тем, он имеет  целый  ряд  недостатков:

один  из  самых  реактогенных  материалов,  обладает  большой  абсорбционной

способностью. Теряет 50%  своей  прочности  в  течение  2  –  10  сут  после

операции,  полностью  рассасывается  через  60  сут.  Нити  малого  диаметра

непрочны и рассасываются  быстрее. Лучшими свойствами обладает  хромированный

кетгут. Он утрачивает свою прочность через 30 сут и рассасывается полностью

в течение 90 сут. В то же время в ряде случаев, например для наложения шва

на кожу задней поверхности  ушной раковины  после  отопластики  или  закрытия

ран  на  волосистой  части   головы,   целесообразно   использовать   быстро

рассасывающийся кетгут.

Викрил и дексон – рассасывающиеся полифиламентные нити  с покрытием.  Имеют

достаточно быстрые  сроки рассасывания.  Гораздо  прочнее  кетгута,  вызывают

незначительную  реакцию  тканей,  дольше  сохраняют  прочность  узла.  Викрил

утрачивает прочность  в течение 30  сут,  полностью рассасывается через 70

сут. Для дексона эти показатели  составляют  соответственно  32  и 90  сут.

Фирма  "Этикон"  выпускает также быстро  рассасывающийся викрил   (Vicryl

rapide),  сохраняющий 35%  своей прочности через 7   сут   и   полностью

абсорбирующийся за 42  сут.  Этот  материал  вызывает  минимальную  тканевую

реакцию и теряет свою прочность так же быстро, как  кетгут.

Полисорб – абсорбирующийся полифиламентный плетеный  материал  с покрытием.

Этот материал  в  1,5  раза  прочнее,  чем  викрил  и дексон  не  оказывает

"пилящее"  действие,  дольше  сохраняет   прочность  в  тканях,  обеспечивает

повышенную прочность  узла в  течение  18  сут  после операции,  минимальная

абсорбция происходит в первые 42 сут, полное рассасывание – через 70 сут.

PDS,  максон  и монокрил  – рассасывающиеся монофиламентные  нити,  более

эластичные,  чем  полифиламентные  материалы,   и   вызывающие   минимальную

воспалительную  реакцию. Монокрил сохраняет необходимую прочность в течение

21 сут и рассасывается через 90 – 119 сут.  PDS  и максон  в первый  месяц

утрачивают лишь 30 – 50% своей прочности, а  полностью  рассасываются  через

180  сут.  Шовный  материал  PDS–2  отличается  еще большей прочностью   и

эластичностью,  обеспечивает  соединение  краев  раны  на  срок  до  8  нед.

Основным недостатком  этих  нитей  является  необходимость  завязывания  узла

сложной конфигурации для обеспечения его надежности.

 

                             Реакции отторжения

 

Согласно современным  представлениям, совокупность иммунологических  реакций,

участвующих в процессе отторжения,  возникает  в  условиях,  когда  какие-то

вещества   на   поверхности   или   внутри   клеток   пересаженного   органа

воспринимаются  иммунным надзором как чужеродные, т.е. отличающиеся  от  тех,

что присутствуют на поверхности или  внутри  собственных  клеток  организма.

Эти     вещества     называют     антигенами     тканевой      совместимости

(гистосовместимости). Антигеном в широком смысле слова является  «не свое»,

чужеродное, вещество, способное стимулировать организм к выработке  антител.

Антитело – вырабатываемая организмом в процессе иммунной (защитной)  реакции

белковая молекула, предназначенная для нейтрализации  попавшего  в организм

чужеродного вещества.

Структурные особенности  антигенов  гистосовместимости  определяются  генами

почти так же, как  цвет волос индивида. Каждый организм  наследует  от  обоих

родителей разные наборы этих  генов  и  соответственно  разные  антигены.  У

потомка работают и  отцовские, и материнские гены гистосовместимости, т.е.  у

него проявляются  антигены  тканевой  совместимости  обоих  родителей.  Таким

образом, родительские гены гистосовместимости ведут себя как кодоминантные,

т.е. одинаково активные, аллели  (варианты  генов).  Ткань  донора,  несущая

свои  собственные  антигены  гистосовместимости,   распознается   организмом

реципиента как  чужеродная. Присущие каждому человеку  характерные антигены

тканевой совместимости  легко определить на поверхности  лимфоцитов,  поэтому

их обычно называют антигенами  лимфоцитов  человека  (HLA,  от  англ.  human

lymphocyte antigens).

Для возникновения  реакции  отторжения  требуется  ряд  условий.  Во-первых,

пересаженный орган  должен быть  антигенным  для реципиента,  т.е.  обладать

чужеродными для  него антигенами  HLA,  стимулирующими  иммунный  ответ.  Во-

вторых,  иммунная  система  реципиента  должна  быть   способна   распознать

пересаженный орган  как  чужеродный  и  обеспечить  соответствующий  иммунный

ответ. Наконец, в-третьих, иммунный  ответ  должен  быть  эффективным,  т.е.

достигать пересаженного  органа и каким-либо образом нарушать  его  структуру

или функцию.

 

                        Способы борьбы с отторжением

 

Существует несколько  способов преодоления трудностей,  возникающих  на  пути

пересадки органов: 1) лишение трансплантата  антигенности  путем уменьшения

количества (или  полной ликвидации) чужеродных  антигенов  гистосовместимости

(HLA),  определяющих  различия  между тканями донора  и   реципиента;   2)

ограничение доступности HLA-антигенов трансплантата для  распознающих  клеток

реципиента; 3)  подавление  способности  организма  реципиента  распознавать

пересаженную ткань  как чужеродную; 4) ослабление или  блокирование  иммунного

ответа реципиента на HLA-антигены трансплантата; 5) снижение активности  тех

факторов   иммунного   ответа,   которые   вызывают    повреждение    тканей

трансплантата.  Ниже  мы  рассмотрим  те  из  возможных  подходов,   которые

получили наибольшее распространение.

Типирование  тканей.  Как  и  при  переливании  крови  (которое  тоже  можно