Основы хирургических операций

опиоидных рецепторов, изменяя на уровне ЦНС восприятие болевых ощущений.  В

связи с этим он оказывает выраженное анальгетическое действие.

          Время  наступления  обезболивающего   эффекта  зависит  от  способа

введения стадола: в пределах нескольких минут после внутривенного введения

и в течение 10  –  15  минут  после  внутримышечной  иньекции.  Максимальное

обезболивающее  продолжается  в пределах  1  –   2   ч.   Продолжительность

обезболивания  зависит от характера  боли  и  от  пути  введения  препарата,

обычно она составляет 3 – 4 ч.

           Ввиду  отчетливого  седативного   действия  стадол  применяют для

премедикации. Доза его при этом обычно  составляет  2  мг  (препарат  вводят

внутримышечно  за  60  –  90  мин  до  операции).  Эта  доза  приблизительно

эквивалентна 10 мг морфина гидрохлорида.

           При  использовании   в   качестве   компонента   сбалансированной

анестезии стадол обычно вводят внутривенно в дозе 2 мг незадолго до  начала

наркоза и (или) по 0,5  –  1  мг  по  ходу  операции.  Общая  доза   стадола

составляет  от  2  до  6   мг   в   зависимости   от   вида   операции,   ее

продолжительности, использования других препаратов для  анестезии.

           Следует подчеркнуть,  что   значительное  количество  эстетических

операций выполняют  под общей анестезией с сохранением  спонтанного  дыхания.

А все  опиоидные  агонисты  (-рецепторов  вызывают  дозозависимое  угнетение

дыхания, что  обусловлено  снижением  чувствительности  дыхательного  центра

ствола  мозга  к  СО2.  Опиоиды   медленно  выводятся из  организма;  после

окончания внутривенной инфузии риск угнетения дыхания может сохраняться в

течение несколько  часов. Угнетение дыхания  при  введении  агонистов  каппа-

рецепторов,  к  которым  относится  и  стадол,  минимальное.  Это   свойство

препарата  способствует   более   безопасному   проведению   анестезии   при

эстетических операциях.

             Стадол,  обладая выраженной  анальгетической  активностью,  не

вызывает  наркозависимости  и поэтому не  входит  в   официальный   список

наркотических средств.

                 Анестезия при различных видах  эстетических

                            пластических операций

         Липосакция  представляет  собой типичный  пример  операции,  когда

преимущество местной  анестезии перед наркозом  является  очевидным.  Техника

гидропрепаровки   тканей   позволяет    обойтись    без    сильнодействующих

наркотических  и  обезхболивающих  средств.  Это возможно  при   проведении

адекватной  премедикации.  Мы  отдаем  предпочтение  таблетированной   форме

мидазолама  (дормикум),  доза  препарата составляет   7,5  мг.  При плохой

переносимости пациентом  отдельных  этапов  липосакции  используем  методику

мониторной седации на основе  пропофола,  вводя его со  скоростью 1  – 4

мг/(кг(ч).

         Состав  раствора  для  инфильтрации   жировой   ткани:   на   1   л

изотонического  раствора натрия хлорида 0,5  мг адреналина  гидрохлорида  (не

более З мг на операцию), 200 мг лидокаина,  12,5  мл  8,4%  раствора  натрия

гидрокарбоната.

         Блефаропластика. Использования 1% раствора лидокаина  с адреналина

гидрохлоридом в  концентрации 1:100 000 на фоне премедикации  мидазоламом  (5

– 7,5 мг) обычно достаточно при выполнении  операции  на  верхних  и  нижних

веках, включая трансконъюнктивальную  блефаропластику  нижних  век.  Чувство

жжения при введении анестетика можно нивелировать, добавляя на каждые 10  мл

раствора лидокаина 1 мл 8,4% раствора натрия  гидрокарбоната.

         Добавление  0,1  мг  клонидина   позволяет   уменьшить   интра-   и

послеоперационную гипертензию  и  связанный  с  ней  риск  послеоперационной

кровоточивости.

         Отопластику,  как  правило,  выполняют  под  местной   анестезией  с

использованием 0,5 – 1% раствора лидокаина. В схемах премедикации  применяют

мидазолам  (по 5 – 7,5 мг внутрь)  или стадол ( по 2 мг внутримышечно).

        Субментальную пластику с липосакцией  производят  с использованием

техники гидропрепаровки тканей. Раствор для анестезии: 500 мг  лидокаина,  1

мг адреналина гидрохлорида и 12,5 мл 8,4% натрия гидрокарбоната  на  500  мл

изотонического  раствора   натрия   хлорида.   Количество   инфильтрируемого

раствора зависит  от объема операции, но, как правило, не превышает 150 мл.

Омолаживающие   операции   на   лице   (техника   хирургического   отслоения

поверхностной мышечно-апоневротической системы –  SМАS,  ритидэктомия).  Для

выполнения этих операций используют технику гидропрепаровки тканей  на  фоне

применения седативных средств  и  наркоз.  Раствор  для  анестезии:  500  мг

лидокаина, 1 мг  адреналина  гидрохлорида,  12,5  мл  8,4%  раствора  натрия

гидрокарбоната  на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

        Седативный эффект обеспечивается  внутримышечным  введением  2,5  мг

мидазолама каждые 1,5 ч в течение 4 – 5 часового интервала.

Хирургическая процедура  представляет собой  подкожную  инфильтрацию  120  мл

раствора  в  подбородочную  область,  после  чего   производят   липосакцию.

Следующие 120 мл раствора  вводят  подкожно  в  правую  щеку,  шею,  заушную

область. Производят хирургическое отслоение SМАS, иссечение  избытков  кожи,

установку позадиушного дренажа, ушивание косметическими  швами.  Аналогичную

процедуру  выполняют  с  левой  стороны.  Продолжительность  операции  может

достигать 5 ч; при  этом  следует  помнить,  что  концентрация  лидокаина  в

плазме крови  сохраняется в течение 8 ч с  момента первой инфильтрации.

Общая доза лидокаина составляет от 350 до 470 мг  в зависимости от  объема

введенного раствора.

Быстрое   послеоперационное   восстановление   с   минимальным   количеством

внутритканевых  кровоизлияний является  одним  из  самых  важных  преимуществ

использования техники  гидропрепаровки тканей.

Существенным недостатком  является увеличение продолжительности  операции  за

счет  дополнительного  времени  (около  1  ч)   для   осторожного   введения

анестезирующего раствора.

Наркоз показан  при комбинации ритидэктомии с лазерной дермабразией, а также

в тех  случаях,  когда  пациент  настаивает  на  его  применении,  не  желая

«присутствовать на собственной операции».

Наиболее оптимальным  в  этих  случаях  является  обезболивание  в  условиях

миоплегии и ИВЛ на основе средств для ингаляционного, внутривенного  наркоза

и применения анальгетика.

Используют следующую  методику.

Схема вводного наркоза:

Последовательно внутривенно  вводят:

    V атропина  сульфат  0,1% раствор в дозе 0,5 мл  для уменьшения саливации

      и  предупреждения вагусных  рефлексов при интубации трахеи;

    V стадол в дозе 2 мг;

    V ардуан в дозе 1 мг;

    V тиопентал-натрий в дозе 4 – 6 мг/кг в виде приготовленного ех tempоrе

      1% раствора;

    V листенон в дозе 2 мг/кг;

    V интубируют трахею.

         После  достижения  адекватного   уровня  наркоза  его   поддерживают

комбинацией флюотана  (0,5 – 1 об.%), пропофола  (4  мг/(кг(ч)),  повторного

введения стадола в дозе  2  мг.  Релаксация  обеспечивается  дополнительным

введением ардуана в убывающей дозировке.

          Экстубацию,   как   правило,   производят   в   условиях   легкого

медикаментозного  сна,  убедившись  в  полном  восстановлении  нейромышечной

проводимости и  стабильности гемодинамики.

        Учитывая  гепатотоксическое  действие  флюотана,  его использование

абсолютно исключается  у  пациентов  с  подозрением  на  заболевание  печени.

Принимая во внимание длительность эстетической операции  на  лице  (особенно

в комбинации с лазерной дермабразией), продолжительность ингаляции флюотана

не  должна  превышать  2  ч.  При  этом  базис-наркоз  в  дальнейшем   может

обеспечиваться  или увеличением дозы пропфола, или сочетанием   пропофола   с

закисью азота.

          Особенностью     ринопластических     операций     является     их

травматичность и потенциальная опасность аспирации крови,  что может стать

причиной  ларингоспазма  в   условиях   поверхностной   анестезии.   Поэтому

ринопластику  выполняют  под   комбинированным   эндотрахеальным   наркозом,

используя флюотан, диприван  и анальгетик  стадол.  Уменьшение  кровопотери

обеспечивается  регионарной анестезией  и  управляемой  гипотензией  на  фоне

ингаляции флюотана.

        В конце операции ротоглотку  очищают  от  секрета  и   инородных  тел

посредством отсасывания. Пациента экстубируют в процессе неглубокого сна на

фоне восстановившихся  защитных  рефлексов.

При операциях на молочной железе, абдоминопластике, симультантных  операциях

предпочтение   отдаем   многокомпонентному   эндотрахеальному   наркозу    с

использованием   ингаляционного    средства    для    наркоза,    пропофола,

бензодиазепинов в сочетании с анальгетиками.

           Анестезиологическое     обеспечение     эстетических     операций

подразумевает также  борьбу с послеоперационным болевым  синдромом.  Шаблонный

подход к анальгезии в эстетической хирургии, не  учитывающий  индивидуальных

характеристик    пациента    и    вида    оперативного    вмешательства    и

предусматривающий   назначение   наркотических   анальгетиков   даже   после

небольших по объему операций,  зачастую  не  дает  ожидаемых  результатов  и

приводит к увеличению количества побочных  эффектов.  Перспективным  методом

послеоперационного   обезболивания   является   использование   нестероидных

противовоспалительных  препаратов  с  удачным  сочетанием   обезболивающего,

противовоспалительного  и жаропонижающего свойств. Способность  неестероидных

противовоспалительных   препаратов   блокировать   метаболиты   арахидоновой

кислоты,  участвующие  в  патогенезе  боли  и  гипералгезии  воспалительного

генеза,  наличие  у  препаратов  этой  группы  как  периферических,  так   и

центральных механизмов  действия,  делают  их  незаменимыми  в  эстетической

хирургии.

         Предупреждающая анальгезия предусматривает  внутримышечное  введение

раствора диклофенака натрия в дозе 75 мг непосредственно перед операцией и

сразу же после ее окончания с последующим  переходом  на  пероральный  прием

солпадеина (парацетамол + кофеина бензоат нария +  кодеин)  в рекомендуемой

фирмой-производителем дозе (по 2 таблетки 4 раза в сутки  с интервалом  между

приемами не менее 4 ч и ночным перерывом 8 ч).

                           Виды тканевой пластики

Трансплантация  органов и тканей-премещение с одного участка тела на другой

или с одного организма  другому.

Реплантация-поражённые участки пересаживают обратно на прежнее место.

Имплантация-ткани или клетки переносят в близлежащую область.

Несвободная(связанная) или пластика на питающей ножке-связь выкроенного

тканевого лоскута  с исходнем ложем до тех пор, пока премещаемая часть

полностью не врастёт  в новое место.

 

                              Основные принципы

 

                                Разрезы кожи

Разрезы проводятся параллельно кожным  линиям.  Для  профилактики  «собачьих

ушей» эллиптические  разрезы на слизистых оболочках  делаются  по  продольной

оси в 3-4 раза длиннее, чем по поперечной.

                                Закрытие ран

Включает  первичную  хирургическую  обработку   краев   кожи.   Используются

инструменты, не вызывающие раздавливания тканей. Избыточное  натяжение  дает

при заживлении широкий  рубец. Внутрикожные и подкожные  рассасывающиеся  швы

уменьшают натяжение, а раннее удаление швов — размеры  рубца.  Для  улучшения

косметического  результата швы на лице удаляют на 3-5-е сутки.

                             Трансплантация кожи

Расщепленные кожные лоскуты состоят из  эпидермиса  и  части  дермы.  Кожные

лоскуты во всю толщину  представлены  эпидермисом  и  всей  дермой.  «Взятие»

кожного  лоскута  требует  адекватного  кровообращения   участка-реципиента.

Кожные лоскуты  берут с рыхлой тканью, окружающей  сухожилие  и  надкостницу,

но никогда сухожилие  или кость не обнажают.

Кожные лоскуты  хранятся  в  течение  21  сут  в стерильном  физиологическом

растворе при температуре +4 °С. Ячеистые кожные  лоскуты позволяют закрыть

больший участок; область  с неровными контурами закрыть  легче.  Выделяющаяся

жидкость скапливается под трансплантатом и способствует его приживлению.  На

лице и кистях ячеистые трансплантаты не применяются. При скоплении жидкости

под сплошным лоскутом необходимо удалять ее отсасыванием шприцем.

Область тела с пересаженным участком кожи должна  быть  иммобилизована,  так

как  при  движении   возможен   разрыв   трансплантата.   Конечности   после

трансплантации  не должны быть на вытяжении.  Лоскуты  пропитываются  плазмой

(48 ч), затем происходит  врастание капилляров  (2-5  сут).  Трансплантат  не

приживется, если количество бактерий в ране превышает 105 на 1 г  ткани.

Комбинированные лоскуты  содержат  несколько  видов  тканей,  например  ушные