Патофизиология кардиогенного шока

Механическая поддержка  кровообращения 

Механическая поддержка  сердечной деятельности показана в  тех ситуациях, когда невозможно обеспечить сердечный выброс, адекватный потребностям органов. Преимуществом  механической поддержки является возможность  достижения адекватного давления перфузии в коронарных артериях с меньшим  количеством вазоактивных средств или даже без них. 

В случаях утраты большой массы миокарда желудочков вспомогательное кровообращение может  быть единственной терапевтической  альтернативой. Наиболее широко используется внутриаортальный баллонный насос (intraaortic balloon pump, IABP), основанный на принципе контрпульсации для повышения сердечного выброса. Баллон-катетер располагается в грудной аорте, так что его дистальный конец локализуется сразу ниже отхождения левой подключичной артерии. Синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) баллон раздувается во время диастолы желудочков и спадается во время систолы, вызывая повышение перфузионного давления в коронарных артериях и облегчая тканевой кровоток. Кроме того, быстрое сдувание баллона во время систолы вызывает "вакуумный" эффект, что уменьшает сопротивление выводящих путей левого желудочка, облегчая его опорожнение. Это уменьшение постнагрузки вызывает 10%-е снижение в потреблении кислорода миокардом. Сердечный выброс может повышаться на 10-20%, в зависимости от сократимости левого желудочка, распространения инфаркта и степени ишемии миокарда. Нарушения ритма сердца затрудняют синхронизацию контрпульсации и снижают возможность использования метода. 

В клинической практике IABP используется у нехирургических  пациентов с КШ или низким сердечным  выбросом, у пациентов, ожидающих  кардиохирургического вмешательства, и у некоторых больных перед  трансплантацией сердца. Но даже в  наиболее современных центрах эта  методика используется меньше, чем  следовало ожидать. 

В большом объединенном исследовании показано, что применение IABP у пациентов с КШ в "дотромболитическую эру" восстанавливало гемодинамическую стабильность, улучшало или поддерживало функции органов-мишений и улучшало метаболизм миокарда, оцениваемый по уменьшению образования лактата. Однако летальность таких пациентов оставалась еще очень высокой (83%). 

Исследование PAMI-II (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction), в котором оценивался эффект IABP, при профилактическом использовании у больных с высоким риском ОИМ, показало, что несмотря на безопасность, этот метод не снижает летальность и вероятность развития повторного инфаркта, коронарной реокклюзии, инсульта или сердечной недостаточности. 

Другие методы механической поддержки все еще находятся  в стадии изучения и оценки, поэтому  их используют только в специализированных центрах. 

Если возможности IABP недостаточны для стабилизации состояния  больного, показано применение вспомогательных  устройств, способных замещать сниженную  функцию желудочка (центробежные насосы, искусственное кровообращение и  искусственные желудочки). Например, можно упомянуть уни- или бивентрикулярное вспомогательные устройства, установку для чрескожного искусственного кровообращения (percutaneous cardiopulmonary bypass support) и гемонасос (hemopump). Они способствуют значительному увеличению сердечного выброса, разрешению метаболических нарушений и восстановлению функций органов, страдающих от низкого сердечного выброса. Все они рассматриваются как "мостик" для перехода к реваскуляризации миокарда (ангиопластике и реваскуляризационной хирургии). 

Задержка в применении IABP или других устройств механической поддержки кровообращения при КШ из-за попыток “максимальной” коррекции низкого сердечного выброса медикаментозным путем вносит вклад в высокую летальность при этом состоянии. 

Коронарная реперфузия 

Тромболизис. Использование тромболитических средств для восстановления проходимости коронарных сосудов существенно снижает летальность у больных ОИМ. Реперфузия, при раннем применении, ограничивает повреждение миокарда, улучшает функцию желудочков и поддерживает электрическую стабильность. Поздняя реперфузия также может быть полезна, способствуя улучшению процессов рубцевания и ремоделирования желудочков. 

Тромболитические средства и способы их применения, по-видимому, важны для снижения числа случаев КШ. Исследование ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) в котором сравнивалось введение трех средств (стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена, APSAC) не обнаружило каких-либо различий между ними в снижении частоты развития КШ. Однако исследование GUSTO показало, что увеличение скорости инфузии тканевого активатора плазминогена способствует ускорению коронарной реперфузии и, возможно, приводит к уменьшению частоты возникновения КШ (5,1% – 6,6%, р<0,05). Разработка новых тромболитических и адъювантных средств (ингибиторы гликопротеина тромбоцитов IIb/IIIa) должна еще более улучшить течение этого заболевания. 

Однако, первичная  оценка влияния тромболитических препаратов на больных с ОИМ, осложненным КШ, показала их меньшую эффективность и, в связи с этим, менее очевидное положительное влияние на исход заболевания. Возможно, это связано с коронарной гипоперфузией. Сочетанное использование вазопрессорных средств и IABP увеличивает скорость коронарной реперфузии. Результаты наиболее важных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по тромболизису при ИМ были изучены Fibrinolytic Therapy Trialist Collaborative Group. Анализ показал что применение метода дает существенное уменьшение летальности (семь сохраненных жизней на каждую тысячу пролеченых) больных острым инфарктом миокарда, имевших при поступлении систолическое системное АД ниже 100 мм рт.ст. и ЧСС выше 100 ударов в минуту. 

Механическая реперфузия 

Высокая летальность  от КШ при медикаментозном лечении острого ИМ ведет к попыткам изменить естественный ход событий путем вмешательств, позволяющих восстановить проходимость окклюзированной артерии и уменьшить потери миокарда. 

Альтернативой медикаментозной  реперфузии у больных ОИМ является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). В исследовании PAMI-I первичная ЧТКА сопровождалась снижением частоты развития мозгового инсульта, возвратной ишемии и уменьшением летальности, связанной с острым инфарктом миокарда. Наибольшее улучшение этих показателей наблюдали у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Исследование GUSTO II-B показало, что после механической реперфузии общая летальность, частота повторного инфаркта и мозгового инсульта были ниже, чем после медикаментозного тромболизиса. 

Сообщений о рандомизированных исследованиях, специально посвященных сравнению результатов лечения больных с КШ с использованием ЧТКА и медикаметозной реперфузии пока нет. Некоторые нерандомизированные исследования показали преимущество ЧТКА в отношении существенного снижения летальности. Данные, собранные по 433 больным с диагнозом «постинфарктный КШ» показали, что ЧТКА привела к реперфузии у 73% больных и летальность в данной группе составила 31%. В группе больных без реперфузии летальность была равна 81%. Детальный анализ пациентов с ЧТКА показал, что отбор в группу был неточен, т.к. в ней были пациенты с менее тяжелой клиникой. 

Исследование GUSTO I показало, что из 1321 пациента с ОИМ, осложненным  КШ и выживших в течение первых 30 дней, 88% остаются живыми в течение по крайней мере одного года. В этой группе в конце года выживание в первые 30 дней составило 91,7% для подвергшихся реваскуляризации, и 85,3% для тех, у которых не было реперфузии (р=0,0003). Предварительные данные Shock Trial Registry показали, что в группе из 485 пациентов с реваскуляризацией летальность была ниже, чем в группе больных, получавших консервативное лечение (41% по сравнению с 79%, р<0,001). 

Результаты рандомизированных исследований, упомянутых выше, демонстрируют актуальность реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ, осложненным КШ. До выполнения ЧТКА или хирургической реваскуляризации у больных этой категории необходимо как можно дольше проводить лечение с применением чрескожных методик. При отсутствии технической возможности механической реваскуляризации следует выполнить медикаментозный тромболизис (предпочтительнее тканевой активатор плазминогена в ускоренном режиме), и перевести больного в ту клинику, где может быть выполнена катетеризация сердца. 

Превалирующей концепцией пока остается следующая: катетеризацию сердца, ангиопластику или хирургическую реваскуляризацию миокарда при ОИМ, осложненном КШ, следует выполнять в первые часы развития этого состояния, до появления необратимых изменений миокарда и организма в целом. 

Хирургическое лечение 

Несмотря на то, что  периоперативная летальность при хирургическом лечении кардиогенного шока ниже, чем при медикаментозном, она остается достаточно высокой (около 40%). Хирургическое лечение имеет потенциальные преимущества в обеспечении более полной реваскуляризации миокарда, но выполнение операции не всегда возможно из-за технологических сложностей. Некоторые текущие исследования показывают эффективность хирургической реваскуляризации миокарда с улучшением выживаемости при постинфарктном КШ. 

Хирургическая реваскуляризации миокарда должна быть тактикой выбора в случаях КШ, вызванного механическими дефектами: разрыв межжелудочковой перегородки, ишемическая дисфункция митрального клапана, тампонада сердца, обусловленная разрывом стенки желудочка. 

Кардиогенный шок, обусловленный 

инфарктом правого  желудочка 

КШ может быть связан с механическим повреждением правого желудочка (разрыв межжелудочковой, перегородки, разрыв стенки правого  желудочка, разрыв папиллярных мышц трехстворчатого клапана), электрофизиологическими  осложнениями (полный атриовентрикулярный  блок или другие нарушения атриовентрикулярного проведения) осложнениями или с низким выбросом правого желудочка, обусловленным  потерей его мышечной массы. 

Инфаркт правого желудочка имеет место в 33% (от 20 до 40%) случаев задненижних инфарктов, хотя клинические проявления наблюдают лишь в 8% случаев. 

Низкий сердечный  выброс в этой ситуации обусловлен неспособностью правого желудочка  обеспечить необходимое наполнение левого желудочка. Типичными гемодинамическими признаками являются низкое давление в легочной артерии и капиллярах и чрезвычайно высокое центральное венозное давление. Низкому системному выбросу в этом случае сопутствуют клинические признаки застоя по большому кругу кровообращения, поэтому необходимо исключат следующие заболевания: тромбоэмболию легочной артерии, тампонаду сердца, констриктивный перикардит, рестриктивную кардиомиопатию. 

Этот диагноз надо иметь в виду при всех нижних, задних или латеральных инфарктах  с низким сердечным выбросом или  небольшими проявлениями легочного  застоя. Самым простым и наиболее достоверным методом диагностики является ЭКГ, выполненная в правых отведениях (V3R и V4R), обеспечивающая 90%-ю чувствительность и 80%-ю специфичность. 

Лечение основано на поддержании надлежащего наполнения правого желудочка и максимального  использования механизма Старлинга. Следует избегать воздействий, способствующих снижению наполнения правого желудочка (применение вазодилататоров или диуретиков). Гемодинамический мониторинг с использованием катетера Сван-Ганца позволяет предупредить развитие застоя в легких при возможной перегрузке объемом. 

Использование симпатомиметических  аминов показано для поддержания  частоты сердечных сокращений и  улучшения сократимости. Дофамин  способен повышать легочное сопротивление  и может ухудшить опорожнение  правого желудочка, поэтому его  следует использовать с осторожностью. Добутамин такими особенностями не обладает. 

Нарушения атриовентрикулярного проведения, не корригирующиеся с  помощью симпатомиметиков, должны лечиться с использованием пейсмекера. Следует заботиться о сохранении контрактильной способности правого предсердия, деятельность которого имеет важное значение для заполнения правого желудочка. Необходимо обеспечить восстановление синусового ритма посредством кардиоверсии или с использованием пейсмекера с последовательным возбуждением предсердия и желудочка. 

IABP не оказывает  положительного действия в случаях  изолированного поражения правого  желудочка. При отсутствии эффекта  от консервативного лечения возможно  применение механической поддержки  правого желудочка в качестве  временного средства до достижения  необходимого гемодинамического  равновесия, или «мостика» к трансплантации  сердца. 

Основная стратегия  лечения 

Гемодинамическая  поддержка. Необходимо сразу принять  меры по поддержанию давления и сократительной функции миокарда. Использование  инвазивного мониторинга гемодинамики позволяет быстро и эффективно регулировать введение лекарственных средств, добиваясь лучшего результата с минимумом побочных эффектов. 

Механическая поддержка  кровообращения. Ее надо применять  рано в случае нестабильности гемодинамики, несмотря на адекватную фармакологическую  поддержку. Наиболее используемыми  в этих ситуациях приспособлениями остаются IABP и центробежные насосы с непрерывным потоком. 

Тромболитические средства. Действие тромболизиса на КШ все еще нуждается в лучшей оценке. Однако более частое применение тромболитических средств привело к уменьшению количества случаев этого тяжелого осложнения ИМ. Тромболизис необходимо проводить, когда нет возможности использовать другие инвазивные лечебные процедуры.