Патофизиология кардиогенного шока

Катетеризация сердца. Ее выполнение необходимо в первые часы острого ИМ. В этом случае становится возможным применение инвазивных лечебных процедур. 

Коронарная ангиопластика или хирургическая реваскуляризация. Пока нет согласия относительно того, какая процедура является более пригодной. Поэтому выбор должен базироваться на особенностях конкретного случая и технических возможностях. Следует отметить, что это единственные процедуры, которые, как уже показано, изменяют ход КШ. 

Трансплантация сердца. Эта исключительная мера, остающаяся в запасе при рефрактерном КШ. Отбор реципиента для трансплантации сердца представляет собой комплекс самостоятельных проблем. 

  
 

Реферат подготовили  Б.М. Танхилевич 

Г.К. Болякина

Кардиогенный шок 

Кардиогенный шок обычно развивается при обширных инфарктах миокарда. Его возникновению может способствовать неадекватная терапия, прежде всего несвоевременное и недостаточное купирование болевого синдрома, плохая коррекция АД, свертывающей системы и т. д. 
 

Для ограниченного  мелкоочагового инфаркта миокарда кардиогенный шок нехарактерен, он бывает лишь при наличии комплекса дополнительных отягощающих факторов, в первую очередь у лиц престарелого возраста. 

Одним из важнейших  пусковых механизмов кардиогенного шока является уменьшение ударного объема сердца в результате значительного снижения сократительной функции миокарда. Кроме того, происходят большие изменения в нервной и гормональной системах с преимущественной активацией симпатико-адреналового звена, в свертывающей системе крови с гиперкоагуляцией, в обменных процессах с ацидозом, нарушается микроциркуляция. 

Выделяют рефлекторный, истинный, ареактивный и аритмический кардиогенный шок.

Рефлекторный кардиогенный шок 

Рефлекторный кардиогенный шок - наиболее легкая форма. При ней нарушения гемодинамики приводят к существенному снижению давления. Основной клинический симптом - коллапс. Глубоких метаболических нарушений, изменений микроциркуляции не отмечается.

Истинный кардиогенный шок 

Истинный кардиогенный шок - типичная форма шока. При ней имеется весь комплекс гормональных, гемодинамических, метаболических нарушений. Прогноз всегда серьезен, увеличивается летальность.

Ареактивный кардиогенный шок 

Ареактивный кардиогенный шок протекает наиболее тяжело. Кроме всего комплекса изменений, имеющихся при истинном шоке, эта форма характеризуется ареактивностью, когда защитные механизмы организма исчерпаны и лечебные мероприятия не дают результата. Считают, что если комплексная адекватная терапия в течение 20-30 мин неэффективна (норадреналин, или допамин, или гипертензин, или добутамин), это указывает на ареактивную форму кардиогенного шока.

Аритмическая форма  кардиогенного шока 

Аритмической форме  шока свойственны не только гемодинамические, эндокринные, метаболические нарушения, но и выраженная аритмия.

Патофизиология системного кровообращения. Нарушения функции  сердца. Сердечная недостаточность, её виды, механизмы развития

Ключевые понятия

Недостаточность кровообращения – функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, не обеспечивающее кровоснабжение в соответствии с потребностью организма в кислороде.

Сердечная недостаточность  – снижение нагнетательной (сократительной) функции миокарда, характеризующееся  неспособностью системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое  для нормального функционирования количество крови (кислорода) в соответствии с потребностью организма.

Ишемическая болезнь  сердца (ischaemia; греч. ischio – задерживать, останавливать, греч. haima – кровь) – дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие снижения (абсолютного или относительного) снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий (ВОЗ).

Стенокардия (лат. angina pectoris – грудная жаба; греч. steno – прижимать, суживать, душить, греч. kardia – сердце) – острая форма ишемической болезни сердца, возникающая вследствие абсолютного или относительного снижения снабжения миокарда кислородом. Характерный симптом стенокардии – боль за грудиной с иррадиацией.

Инфаркт миокарда (лат. infarctus – набитый, наполненный) – стадия ишемической болезни сердца, при которой развивается некроз участка мышцы сердца коронарогенного и некоронарогенного происхождения, характеризуется снижением нагнетательной функции сердца.

Астма сердечная (греч. asthma cardiale; греч. asthma – тяжёлое короткое дыхание, удушье, греч. kardia – cердце) – тяжёлое короткое дыхание, удушье, обусловленное развитием острой недостаточности левых отделов сердца или обострением их хронической недостаточности.

Кардиогенный шок (греч. kardia – сердце; франц. choc – удар) – осложнение ишемической болезни сердца, сопровождающееся болевым синдромом, сердечной слабостью, резким снижением систолического давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. 

Учебные элементы 

I. Общая этиология  и патогенез расстройств функции  сердечно-сосудистой системы

- этиология 

- общие механизмы  развития  

II. Недостаточность  кровообращения, общая характеристика

- формы: острая, хроническая 

- основные гемодинамические  показатели 

- проявления  

III. Сердечная недостаточность,  понятие, формы, патофизиологические  механизмы развития

- формы сердечной  недостаточности: миокардиальная, перегрузочная, перикардиальная, аритмическая

- патофизиологические  механизмы сердечной недостаточности 

нарушение нагнетательной (сократительной) функции сердца

биоэнергетическая недостаточность 

электромеханическое разобщение  

IV. Миокардиальная форма сердечной недостаточности, причины и механизмы развития: ишемическая болезнь сердца, миокардиты 

V. Ишемическая болезнь  сердца (ИБС), понятие, формы, стадии, причины

- острые формы  ИБС 

- стенокардия (донекротическая, ишемическая стадия)

патофизиологические механизмы формирования болевого синдрома

- инфаркт миокарда (некротическая стадия)

нарушение метаболизма, электрогенных и сократительных свойств миокарда в зоне ишемии и вне её

- хронические формы  ИБС – кардиосклероз 

- осложнения и  исходы  

VI. Абсолютная коронарная  недостаточность (коронарогенные механизмы ИБС)

- морфогенетические  механизмы 

- центрогенные механизмы коронароспазма

- рефлекторные механизмы  коронароспазма  

VII. Относительная  коронарная недостаточность (некоронарогенные механизмы ИБС)

- метаболические  механизмы 

- гемодинамические  механизмы  

VIII. Перегрузочная  форма сердечной недостаточности,  причины, механизмы развития

- перегрузка объёмом  крови в полостях сердца 

- перегрузка давлением  в большом и малом круге  крообращения

- механизмы срочной  и долговременной адаптации сердца  к перегрузкам 

- физиологическая  и патологическая гипертрофия  миокарда  

IX. Перикардиальная  форма сердечной недостаточности,  причины, механизмы развития

- нарушение функции  сердца при патологии перикарда 

острая тампонада  сердца  

X. Аритмическая форма  сердечной недостаточности, причины,  механизмы развития

- аритмии при нарушениях  функции сердца как патогенный  фактор развития сердечной недостаточности 

- нарушения функций  сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости, их  электрокардиографические проявления  

ХI. Острая форма сердечная недостаточность, понятие, причины, механизмы развития

- недостаточность  левых отделов сердца 

- сердечная астма 

дыхательная недостаточность 

- кардиогенный шок

болевой синдром, резкое снижение систолического давления, сердечно-сосудистая недостаточность  

XII. Хроническая форма  сердечная недостаточность, понятие,  причины, механизмы развития

- общие растройства – одышка, цианоз, отёки

- гемодинамические  

XIII. Компенсаторные  реакции организма при сердечной  недостаточности

- внутрисердечные (гетерометрический, гомеометрический механизм)

гипертрофия миокарда, дилятация, тахикардия, увеличение сердечного индекса

- внесердечные 

увеличение внешнего дыхания, сосудистого тонуса, объёма циркулирующей крови, утилизации кислорода 

- принципы терапии  сердечной недостаточности 
 

Содержание 
 

1. Определение и  этиология кардиогенного шока  

2. Патофизиология  кардиогенного шока 

3. Классификация  кардиогенного шока 

4. Клинические проявления  кардиогенного шока 

5. Диагностика кардиогенного шока 

6. Лечение кардиогенного шока 

Литература 

Определение и этиология  кардиогенного шока 
 

Кардиогенный шок -- патологическое состояние, остро развивающееся при инфаркте миокарда как его раннее осложнение, характеризующееся дезорганизацией гемодинамики, нарушениями ее нервной и гуморальной регуляции, тяжелыми расстройствами жизнедеятельности; проявляется нарушениями сознания, сердечнососудистой недостаточностью с картиной коллапса, распространенной периферической вазоконстрикцией с резкими расстройствами микроциркуляции в тканях, олигурией ; это клинический синдром гипотензии с явными признаками нарушения перфузии в присутствии острого инфаркта миокарда. Хотя синдром может развиться на фоне травмы миокарда, он практически всегда обусловлен коронарным атеросклерозом. 

Патофизиология 
 

Кардиогенный шок возникает у 10--15 % больных, поступающих с острым инфарктом миокарда. У небольшого процента этих больных он является следствием "механических" осложнений инфаркта (дисфункция или разрыв папиллярной мышцы, разрыв межжелудочковой пере-городки или разрыв стенки желудочка при тампонаде сердца). Другие необычные причины кардиогенного шока включают инфаркт правого желудочка, миокардит и кардиомиопатии. В подавляющем большинстве случаев кардиогенный шок развивается в результате массивного некроза миокарда. 

При аутопсии умерших от кардиогенного шока обнаруживается инфаркт, захватывающий 35--75 % левого желудочка. Принято считать, что для развития кардиогенного шока требу-ется поражение не менее 40 % левого желудочкового миокарда. Установлено также, что у всех больных, умерших от данного синдрома, имеет место вовлечение в патологический процесс верхушки сердца, а у 84 % -- тяжелое заболевание левой передней нисходящей коронарной артерии. У подавляющего большинства больных с развившимся шоком отмечается предшествующий инфаркт, но у некоторых больных шок наблюдается при первом инфаркте. 

Несмотря на агрессивную  терапию, смертность при кардиогенном шоке достигает 80 %. Ввиду столь неудовлетворительных результатов оптимальным лечением заболевания является его предупреждение, о чем будет сказано ниже. 

При инфицировании 40 % левого желудочка его функция  нарушается настолько, что артериальное давление уже не может поддерживаться на необходимом для жизни уровне. В этом случае нормальные компенсаторные механизмы, опосредованные вегетативной нервной системой и циркулирующими в крови катехоламинами, могут  оказаться повреждающими. Повышение  периферического сосудистого сопротивления  увеличивает постнагрузку, а, следовательно, и потребность желудочка в кислороде. При рефлекторной тахикардии потребность в кислороде также возрастает. Веноконстрикция приводит к увеличению преднагрузки, еще более усиливая недостаточность. Та-ким образом, создается порочный круг. Возросшая потребность миокарда в кислороде обусловливает дальнейшее повреждение и ухудшение функционирования миокарда. Артериальное давление и сердечный выброс продолжают снижаться. Когда среднее артериальное давление падает ниже 70 мм рт.ст., коронарная перфузия становится недостаточной, что способствует расширению зоны инфаркта.