Перкуссия и аускультация как методы исследования больного

ГОУ ВПО “ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ  ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»

ИНСТИТУТ  СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОТДЕЛЕНИЕ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЗАОЧНАЯ ФОРМА ОБУЧЕНИЯ

Кафедра организации сестринского дела 

      Зав.кафедрой

д.м.н. Л.И.Лавлинская 
 
 
 
 
 
 

КУРСОВАЯ  РАБОТА

ПО  ДИСЦИПЛИНЕ: «ПРОПЕДЕВТИКА  ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ» 
 
 

Тема:

  «Перкуссия и аускультация как методы исследования больного» 
 
 
 
 
 
 
 
 

                        Выполнил:студентка

ЗВСО II курс, гр. 202

Булахтина Елена

Анатольевна

Проверил:_________

___________________

«___»_________2009г. 
 

Воронеж 2009г 
 

Содержание:

I. Перкуссия.

1. История развития перкуссии.
2. Физические основы перкуссии.
3. Методы перкуссии.
4. Клиническое применение перкуссии.
• Перкуссия сердца
• Перкуссия лёгких
• Перкуссия брюшной полости.

   II. Аускультация.

1. История развития аускультации.
2. Физические основы аускультации.
3. Общие правила и техника проведения аускультации.
4. Клиническое применение аускультации.

• Аускультация лёгких.
• Аускультация сердца.
• Аускультация сосудов.
• Аускультация брюшной полости.

         III. Место перкуссии и аускультации в сестринском процессе. Роль медсестры. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

I. Перкуссия.

      Перкуссия (percussion – простукивание) – один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определение по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенным под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности).

      1.История развития перкуссии. Попытки применять перкуссию возникали ещё в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путём простукивания живота определял скопление в нём жидкости или газов. Перкуссия как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л.Ауэнбруггером, описавшим её в 1761г. Он издал на латинском языке книгу «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни». Примечательно, что работа Л. Ауэнбруггера интересна чётким, современным принципом синдромного анализа клинической картины. На русский язык эта книга была переведена в 1961 году. Л. Ауэнбруггер использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды. Открытие метода было встречено коллегами с недоверием. В 1770 году Шасаньяк перевел на французский язык книгу Л. Ауенбруггера, однако его метод ещё широко не использовался. В 1808г. знаменитый лейбмедик Наполеона I Жан Николь Корвизар Маре вновь перевел книгу, дополнив ее своими наблюдениями, и способствовал внедрению перкуссии в практику врачебной диагностики. Развитие методики перкуторного исследования шло в направлении совершенствования техники перкуссии, с одной стороны, и изучения диагностических возможностей — с другой. Уже в 1826 году Пиорри предложил использовать для улучшения качества перкуторного звука плессиметры — пластинки из различных материалов. Перкуссия стала пальцеплессиметровой. В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, и перкуссия стала инструментальной. Молоточки и плессиметры различных форм и из различных материалов использовалась до середины позапрошлого столетия. Бимануальная перкуссия использовалась Г.И.Сокольским (1835). При этом плессиметром служили пальцы левой руки, а молоточком - 2-3 пальца правой руки. Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. В ее классическом варианте используются средние пальцы: левый в качестве плессиметра, а правый - в качестве молоточка. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей. В таком виде перкуссия сохранилась до наших дней.

     2.Физические основы перкуссии.  При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточных для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определённой продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так при перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной лёгочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца – высокие. Сила, или громкость звука, зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук). Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной – от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий. Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При перкуссии однородных по составу тел возникают периодические колебания определённой частоты, которые воспринимаются как тон. При перкуссии неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При перкуссии таких органов или полостей возникает гармонический музыкальный звук, в котором доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч. tympanon - барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука – способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

     Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы как печень, сердце, селезёнка. Перкуссия в области расположения этих органов даёт тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха: лёгочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). Перкуссия лёгких с нормальной воздушностью даёт достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности лёгочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность её повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.  Таким образом, при перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический.

ХАРАКТЕРИСТИКА  ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ.

Ясный перкуторный звук возникает при  перкуссии нормальной лёгочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при перкуссии областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы или ткани – сердце, печень, селезёнка, массивные группы мышц (на бедре – «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при перкуссии областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так называемое пространство Траубе). 

       3. Методы перкуссии.

     В зависимости от способа простукивания различают прямую (непосредственную) и посредственную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной перкуссии удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру – специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

    Среди методов непосредственной  перкуссии известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары. В.П. Образцов пользовался при перкуссии указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука. Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию, при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мягкостью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезёнки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощённых больных.

   К методам посредственной перкуссии  относятся постукивание пальцем  по плессиметру, молоточком по  плессиметру и так называемая  пальцевая бимануальная перкуссия.  Приоритет введения бимануальной перкуссии принадлежит Г.И.Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. При перкуссии по Герхарду (пальцем по пальцу) средний палец левой руки, служащий плессиметром, плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра. Для получения чёткого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время перкуссии правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остаётся неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

   Метод аускультативной перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании лёгких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения (аускультаторная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает.

    В зависимости от силы наносимого  удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю перкуссию. Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в лёгком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, лёгкого и селезёнки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений лёгких. Так называемую тишайшую (минимальную), ограничительную  перкуссию производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится на «пороге восприятия» ухом – пороговая перкуссия. Её применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к лёгким.