Перкуссия и аускультация как методы исследования больного

 Надключичные  и подключичные области перкутируют  по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге. 

  4. Клиническое применение перкуссии.

    В зависимости от назначения выделяют два вида перкуссии: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органа (сердца, печени, лёгких, селезёнки), наличие полости или очага уплотнения в лёгких, жидкости или воздуха – в брюшной полости или полости плевры. С её помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного лёгочного звука в притуплённый, а об абсолютной – по переходу притуплённого звука в тупой . При перкуссии постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, наносят слабые или средней силы удары.

   Сравнительную перкуссию производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патологического очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной перкуссией, а поверхностный – средней или тихой. Перкуторные удары наносят на строго симметричные участки. Они должны быть одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

    При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца. В зоне относительной тупости определяется притуплённый перкуторный звук, а в зоне  абсолютной тупости – тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая лёгкими, - зона абсолютной тупости.

    Различают правую, верхнюю и левую  границы сердца (в такой последовательности и проводят перкуссию). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печёночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально и перкуссию ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печёночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее перкуссию ведут в четвёртом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

    Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости – по левому краю грудины.

    Верхняя граница перкутируется  в направлении сверху вниз, чуть  отступая от левого края грудины  (между стернальной и парастернальной  линиями). Палец-плессиметр располагается  косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной – на IV. При определении левой границы сердечной тупости перкуссию начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в саггитальной плоскости.

   Левая граница абсолютной тупости  обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

   Перкуссия сосудистого пучка,  образованной аортой и лёгочной  артерией, образованной во втором  межреберье последовательно справа  и слева от грудины снаружи  кнутри. Ширина сосудистого пучка  (зона перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

     Перкуссия лёгких производится в тех местах грудной клетки, где в норме лёгочная ткань прилежит к грудной стенке и обусловливает при перкуссии ясный лёгочный звук.

    Применяют сравнительную и топографическую перкуссию. При сравнительной перкуссии устанавливают наличие патологических изменений в лёгких или плевре путём сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической перкуссии находят границы лёгких, определяют подвижность нижнего лёгочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При перкуссии лёгких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при перкуссии задней поверхности – сзади больного. При перкуссии передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей – с заложенными за голову кистями, задней поверхности – с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, положив кисти на плечи.

    Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях – в межрёберные промежутки параллельно рёбрам, в надлопаточной области – вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки – горизонтально, параллельно рёбрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

   Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц – в первом и втором межреберье (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвёртому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками – в восьмом и девятом межреберьях.

    Патологические изменения в лёгких  или в плевральной полости  определяют по изменению перкуторного  звука. Тупой звук появляется  при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани, что имеет место при её очаговом уплотнении.

    Если уменьшение воздушности лёгочной ткани сочетается со снижением её эластического напряжения, перкуторный звук становится притуплено-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в лёгком с уплотнённой вокруг лёгочной тканью, неполный ателектаз лёгкого).

     Тимпанический звук выявляется  при резко повышенной воздушности лёгочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе лёгких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения лёгочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при перкуссии через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приёмов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум – звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

     При наличии большой каверны  или другой патологической полости,  сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

     При топографической перкуссии вначале определяют границы лёгких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно рёбрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края лёгких и верхнюю их границу. Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже. Нижние границы опускаются при увеличении объёма за счёт эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы). Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс, при развитии фиброза лёгких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом. При исследовании подвижности нижних краёв лёгких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края лёгкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность лёгочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. уменьшение подвижности лёгочных краёв наблюдается при эмфиземе, воспалении и отёке лёгких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

      При перкуссии верхней границы  лёгких определяют высоту стояния верхушек и их ширину – так называемого поля Кренига. 

      Перкуссия живота применяется для определения размеров печёночной и селезёночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки. Последние выявляют нанесением лёгких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки – в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при перкуссии в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).

   Размеры печени определяют перкуторно по М.Г.Круглову, устанавливая границы печёночной тупости по трём линиям: первый размер – по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печёночной тупости до нижней её границы (в норме 8-10 см), второй – по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7-9 см), третий – по краю левой рёберной дуги (6-8 см).  Наибольшее практическое значение имеет первый размер. Уменьшение размера печёночной тупости наблюдается при атрофии печёночной ткани и при прикрытии краёв печени эмфизематозной лёгочной тканью. Исчезновение печёночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость.

    Перкуссию селезёнки производят в праводиагональном положении больного, применяя тихое простукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от V ребра. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней аксиллярной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя - на XI ребре, а ширина притупления составляет 4-7см. Задний край селезёнки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к рёберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края  характеризует длину селезёнки (в норме около 12см). Если увеличенная селезёнка выходит из-под края рёберной дуги, то эту часть её измеряют в см.  размеры селезёнки выражают в виде дроби: в числителе – длина, в знаменателе – ширина, а перед дробью величина выступающей из-под края рёберной дуги части.

    Перкуссия желудка используется для определения его нижней границы путём перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка для образования слоя жидкости и располагающегося над ней газа. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска. 
 
 

II. Аускультация.

    Аускультация (от лат. auscultatio - выслушивание) - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную).

1. История развития аускультации. Аускультация была разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819г.

«В 1816 г. я был приглашен к одной  молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой перкуссия из-за полноты давала мало данных. Так как возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчетливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я думал, что, быть может, возможно, использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь и, сильно скрутив ее, сделал из нее трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил свое ухо. Я был так же поражен, как и удовлетворен, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчетливые, нежели это я когда-либо наблюдал, непосредственно прикладывая ухо. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным методом не только для изучения биений сердца, но и для изучения всех движений, могущих вызывать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания,   голоса,    хрипов».