Перкуссия и аускультация как методы исследования больного

    Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушиваемся в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

    Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении  больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

    Диастолический  шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина - Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

    Органические  внутрисердечные шумы могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова - Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение лёгочной артерии).

    При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

    При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

    При незаращении артериального протока (аорта соединена с лёгочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда - диастолический) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на лёгочной артерии.

    При сужении устья лёгочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

    Шумы  могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум. Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью её. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

    Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может  привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трёхстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

    При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении  функции папиллярных мышц (повышение  или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

    При недостаточности клапана аорты  на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

    Функциональные  шумы, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной   артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

    К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время, как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.  

    Аускультация  сосудов. При аускультации близко располагающихся к сердцу артерий (сонные артерии) можно выслушать два тихих тона. Один из них возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков. Второй проводится со створок клапана аорты при их захлопывании. При аускультации артерий, располагающихся далеко от сердца, тоны не выслушиваются.При легком сдавливании крупных артерий можно пролушать в норме с помощью фонендоскопа шум, возникающий при прохождении крови через суженный просвет сосуда. При стенозе устья аорты выслушивается систолический шум на сонных артериях (без их сдавления). Это проводной шум с аорты.

    При малокровии прослушивается систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а, следовательно, увеличением скорости кровотока.

    При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щитовидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.

    В случае недостаточности аортального  клапана на бедренной артерии  при легком ее сдавлении с помощью  фонендоскопа или стетоскопа можно  выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье - в фазе систолы и диастолы (первый более сильный). Кроме того, при данном пороке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе. При анемии на ярёмной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум - «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.  

       Аускультация брюшной полости.Над брюшной полостью у здоровых людей обычно прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Её выслушивают при помощи фонендоскопа (стетоскопа) или непосредственно ухом. Громкое урчание возникает при стенозировании (сужении) кишечника, воспалительных процессах в нем (энтериты, колиты), ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого, при поносах и т. д.Отсутствие звуковых явлений над брюшной полостью может служить признаком пареза кишечника и бывает при перитонитах.При воспалении листков брюшины выявляется характерный звук, называемый шумом трения брюшины. Он возникает при трении шероховатых листков брюшины в результате смещений органов брюшной полости во время дыхания. Чаще всего он выслушивается над печенью при перигепатитах, перихолециститах или над селезёнкой при перисплените. 

  III. Место перкуссии и аускультации в сестринском процессе. Роль медсестры.

     Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которое включает субъективное и объективное обследование.

    Аускультация и перкуссия, как методы объективного обследования, относится к первому этапу сестринского процесса (сестринское обследование или оценка ситуации для определения потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов).

      Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела.

    Целью сестринского процесса является поддержание  и восстановление независимости  пациента в удовлетворении основных потребностей организма. Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от неё не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход. Конкретно он подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента, семьи или общества, и на этой основе отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода.

    Сестринский процесс - динамичный, цикличный процесс. Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств, действий медицинской сестры.

      Любое заболевание, то есть наличие в организме патологического процесса, сопровождается нарушением функций различных органов и систем. Сестра, в силу своих знаний и умений, способна определить не само заболевание, а его внешние проявления. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, воспаление лёгких приводит к нарушению функций дыхательной системы и нарушению удовлетворения потребности ДЫШАТЬ. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребностей как дискомфорт, что и служит поводом для обращения за медицинской помощью.

  Поскольку конечная цель работы сестры - комфорт её пациента, постольку для устранения возникшего дискомфорта она обязана выяснить его причины - другими словами, оценить по специальной методике сестринского обследования, которая отражена в сестринской истории болезни, эффективность удовлетворения потребностей. Таким образом, сестринское обследование является независимым, специфичным и не может подменяться врачебным. Использование 14 последовательных ступеней иерархии Маслоу позволяет добиться системности сестринского обследования, делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Использованная  литература.

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В.Х. Василенко, А.Л. Гребнева. – 3-е изд., перераб. и дополн. – М.: Медицина, 1989.
2. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. О. Г. Довгялло, Л. С. Сипарова, Н. М. Федоренко, Г. Я. Ткаченко, Г. Я. Дозорец, А. Д. Рабкин / Минск, «Выcшая школа».,1986
3. А.В. Никитин; В.А. Гусманов  « Непосредственное исследование    больного с основами синдромной диагностики» Учебное пособие- Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1995г
4. Мясников А.Л. « Основы диагностики и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней. Второе издание, исправленное и дополненное. Государственное издательство медицинской литературы, Медгиз – 1952 – Москва