Перкуссия и аускультация как методы исследования больного

    Усиленное везикулярное дыхание выслушивается  также над участками легкого, располагающимися рядом с патологически  измененными или на противоположной (здоровой) половине грудной клетки. В таких случаях здоровые участки легкого как бы берут на себя функцию пораженных и расправляются больше, чем обычно.

    Физиологическое ослабление везикулярного дыхания  наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, хорошо развитая мускулатура), т. е. когда оно плохо проводится на поверхность грудной клетки.

    Патологически ослабленное везикулярное дыхание  отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки (опухолью или инородным телом) либо сдавления извне (опухолью, лимфоузлом или рубцом). Из за этого альвеолы меньше наполняются воздухом и амплитуда колебаний их стенок снижается. В случае полной закупорки просвета крупного бронха (обтурациопный ателектаз) дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не выслушивается.

    Везикулярное  дыхание ослабляется и при  сращении листков плевры, в результате чего легкое недостаточно расправляется при вдохе. Если листки плевры утолщены, везикулярное дыхание кажется ослабленным (выслушивается через более толстые, чем в норме, плевральные листки).

    При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол в результате гибели межальвеолярных перегородок и снижены их эластические свойства, а следовательно, и способность быстро расправляться при вдохе), наличии в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих в акте дыхания) везикулярное дыхание также ослабляется.

    Ослабление  везикулярного дыхания наблюдается  в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии (уменьшено напряжение легочных альвеол при пропитывании их стенок экссудатом), в начальной стадии компрессионного ателектаза (альвеолы менее напряжены и амплитуда их колебании снижена, но воздух из них еще полностью не вытеснен). При переломе ребер, межреберной невралгии, сухом плеврите из-за болей рефлекторно уменьшается дыхательная подвижность больной половины грудной клетки, что ведет к меньшему расправлению альвеол и, следовательно, к ослаблению везикулярного дыхания.

    В случае накопления воздуха или жидкости в плевральной полости везикулярное дыхание также ослабляется вследствие уменьшения дыхательной экскурсии лёгкого на пораженной половине. Кроме того, жидкость или газ в полости плевры ухудшает проведение звука к поверхности грудной клетки. При значительном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

    Качественные  изменения везикулярного дыхания наблюдаются, как правило, при патологических состояниях. Шероховатое, неровное везикулярное дыхание (жёсткое) отмечается при неравномерном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Это вызывает образование стенотических шумов, накладывающихся па везикулярное дыхание и придающих ему грубый шероховатый характер. Жёсткое дыхание может быть саккадированным (прерывистым). Оно возникает в связи с затруднением прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Саккадированное дыхание наблюдается в случае неравномерного сокращения дыхательных мышц при воспалении или при заболеваниях их нервов, а также при нервной дрожи. Саккадированное дыхание, выслушивающееся на ограниченном участке, указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит), чаще всего туберкулёзной этиологии.

    При прохождении воздуха через голосовую щель возникает бронхиальное дыхание. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему бронхиальному дереву. Бронхиальное дыхание напоминает звук «х». Оно прослушивается на обеих фазах дыхания, но более продолжительно па выдохе (выдох в отличие от вдоха - пассивный акт и поэтому более длительный). Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, иногда в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, спереди - в области рукоятки грудины, сзади - в межлопаточпой области на уровне II - IV грудных позвонков. Над остальными участками грудной клетки у здорового человека оно не выслушивается, поскольку между бронхами и поверхностью грудной стенки располагается массивный слой альвеолярной ткани. Выслушивание же его в этих местах свидетельствует о наличии патологического бронхиального дыхания. Это может наблюдаться в случае уплотнения легочной ткани (в результате она становится хорошим проводником звуковых волн) и достаточной проходимости бронха, находящегося рядом с уплотненным участком (при закупорке бронха ни бронхиальное, ни везикулярное дыхание не выслушивается).

    Уплотнение  легочной ткани может быть при заполнении альвеол экссудатом (очаговая сливная пневмония или крупозная пневмония во II стадии), либо кровью (инфаркт легкого), при сдавлении легкого скапливающимися в полости плевры воздухом или жидкостью (если из альвеол полностью вытесняется воздух), при разрастании в легких соединительной ткани. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается и при образовании в лёгком полости (абсцесс, каверна), сообщающейся с бронхом. Проведению бронхиального дыхания в данном случае на поверхность грудной клетки способствует уплотнение лёгочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение стенотических звуков при прохождении воздуха из бронха в полость во время вдоха и из полости в бронх при выдохе.

    Бронхиальное  дыхание может быть амфорическим и металлическим. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости большого диаметра, сообщающейся узким отверстием с бронхом. При этом дыхании появляется звук, подобный звуку, возникающему при прохождении струи воздуха над узкогорлым сосудом (амфорой). Металлическое дыхание отличается громким звуком и низким тембром. Этот звук напоминает звук при ударе по металлу. Такое дыхание выслушивается при открытом пневмотораксе.

    Различают также смешанное, или неопределенное, дыхание (бронхо-везикулярное или везикулярное с бронхиальным оттенком). Оно характеризуется тем, что фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а выдоха - бронхиального дыхания. Выслушивается такое дыхание при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, инфильтративном туберкулёзе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани.

    К добавочным дыхательным шумам относятся  хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов или (реже) трахеи в результате неравномерного набухания их слизистой оболочки при воспалении, а также вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при бронхиальной астме, астматическом бронхите), при деформации бронхов в результате развития соединительной ткани в их стенках либо в соседней легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз), при наличии в просвете бронха вязкой мокроты, которая при прохождении воздуха  может  натягиваться,  как струна,  и  колебаться. Сухие хрипы чаще выслушиваются на обеих дыхательных фазах, реже - только на вдохе или только на выдохе. По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут быть самыми разнообразными, что зависит от степени сужения бронхов и от того, какого калибра бронх поражен. Громкость сухих хрипов зависит от глубины расположения поражённых бронхов и от силы акта дыхания. Сухие хрипы делятся на свистящие (высокие, дискантовые) и жужжащие (низкие, басовые). Первые обычно бывают при сужении просвета мелких бронхов (при их воспалении, бронхиальной астме и др.), вторые - крупных (при воспалении бронхов среднего и крупного калибра). Сухие хрипы отличаются протяженностью.

    Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкий или полужидкий секрет (кровь, мокрота, транссудат), скапливающийся в просвете бронхов или в полости лёгкого, сообщающейся с бронхом. Образующиеся при этом пузырьки воздуха лопаются и издают звук. Влажные хрипы слышны на обеих дыхательных фазах.   Различают мелко-,   средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Мелкопузырчатые образуются в мельчайших бронхах, средпепузырчатые - в средних, крупнопузырчатые - в крупных бронхах и лёгочных полостях,  в больших бронхоэктазах   (расширения бронхов). Влажные хрипы при наличии бронхоэктазов или полости в лёгком выслушиваются на ограниченном участке, при застойных явлениях в легких (возникают в результате недостаточности левых отделов сердца) - с двух сторон. Если по соседству с участком, где образуются влажные хрипы, лёгочная ткань уплотнена, хрипы выслушиваются очень отчётливо, как будто под самым ухом. Они называются звучными (звонкие, консонирующие). Их следует отличать от незвучных (незвонких, неконсонирующих), образующихся в бронхах, окруженных воздушной лёгочной тканью, плохо проводящей звуки. Над полостями лёгкого, как правило, выслушиваются звучные, влажные крупно- или средпепузырчатые хрипы, так как полость часто бывает окружена плотной тканью. Кроме того, большая полость может стать резонатором и усиливать звучание хрипов. При бронхитах (острых и хронических) влажные хрипы бывают незвучными.

    Крепитация  — это звук, возникающий в случае разлипаний, во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альвеол может быть при пропитывании их экссудатом, транссудатом, кровью. Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссудатом), при инфаркте лёгкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в лёгких (альвеолы пропитаны транссудатом).

    Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах лёгких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная лёгочная ткань, лучше проводящая звук. Иногда крепитацию по звучанию трудно отличить от мелкопузырчатых хрипов, возникающих в бронхиолах (мельчайшие бронхи), от так называемых субкрепитирующих влажных хрипов. Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После покашливания она слышна лучше (после кашля вдох усиливается, вследствие чего больше альвеол расправляется). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за перемещения струей воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

    Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки её становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите, вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда образуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулёзном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных поносов, неукротимой рвоты и т. д.).

    Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). При обезвоживании организма он очень нежный, а после перенесенного экссудативного плеврита настолько грубый, что ощущается при пальпации грудной клетки. Чаще всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна. Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию. Лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающемся рядом с участками, где он выслушивается, слышен и при имитации дыхательных движений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не выслушиваются. Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.

    Методом аускультации определяется также проведение голоса с гортани   по  воздушному   столбу трахеи и бронхов через слой альвеол на поверхность грудной клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый шёпотом произносит слова, содержащие буквы «р» или «ч». У здорового человека в таких случаях с помощью фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или шелест, т. е. бронхофония отсутствует. В патологических же случаях произносимые слова слышны отчетливо (усиление бронхофонии). Это наблюдается при уплотнении легочной ткани (лучше проводит звуковые волны) или при наличии в легком полостей, резонирующих и усиливающих звуки. Для выявления бронхофонии следует выслушать всю поверхность грудной клетки, сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации.

      Аускультация сердца .Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее - на систолической и в заключение - на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

    Места наилучшего выявления звуков сердца - тонов, а также шумов - не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий. Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

    Местом  выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты —II межреберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина - Эрба  (место прикрепления III - IV ребра к левому краю грудины); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края груди-ны; трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.

    Выслушивание  проводится в определенной последовательности: область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка); точка Боткина - Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.