Ревматическая болезнь

Содержание

 

Определение клинической дисциплины ревматологии     2

Классификация ревматических болезней       2

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней   4

Этиологические  факторы ревматических болезней (суставного синдрома)  8

Основные  критерии диагностики РБ       11

Ревматизм (Острая ревматическая лихорадка).      11

Ревматоидный  артрит (РА)         12

Остеоартроз (остеоартрит)         13

Подагра           15

Принципы  лечения и основные группы противоревматических препаратов  16

Оценка  трудоспособности больных РБ       21

Профилактика  и прогноз         22

Список  литературы          25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение клинической  дисциплины ревматологии

 

Ревматология как самостоятельная  научно-практическая дисциплина сформировалась 25 лет назад. Ревматические болезни (РБ) представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека. В настоящее время в Украине зарегистрировано более 3 млн. больных. По распространенности РБ находятся на 3 месте после заболеваний органов кровообращения и пищеварения. В структуре первичной инвалидности занимает 2 место. По временной нетрудоспособности находятся на 1 месте среди болезней внутренних органов.

В понятие «ревматические болезни» включают разнообразные по происхождению  заболевания преимущественно системного, реже локального характера, протекающие  со стойким или преходящим суставным  синдромом. Это ревматизм и диффузные  болезни соединительной ткани, такие, как системная красная волчанка(СКВ), системная склеродермия(ССД), дерматополимиозит  и другие, многообразные артриты  и артрозы, болезни позвоночника воспалительного и дегенеративного  характера, болезни мягких (внесуставных, околосуставных) тканей, как, например, периартриты, бурситы, миозиты.

Теоретическим обоснованием объединения  этих многочисленных болезней в одну группу явилось то обстоятельство, что их основу составляют преимущественное поражение соединительной ткани, как  плотной, к которой относят дерму, сухожильно-связочный аппарат, хрящевую, костную ткань и другие, так  и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.).

Перечисленные выше анатомические  структуры наиболее часто вовлекаются  в патологический процесс при  ревматических болезнях, их отличительной  особенностью является системное поражение  соединительной ткани воспалительного  или дистрофического генеза, что  находит свое отражение в развитии полиартритов, в основе которых лежит  воспаление синовиальных оболочек многих суставов, полиостеоартрозов (для которых  характерно преимущественное вовлечение в процесс хрящевых структур суставов), дерматополимиозитов. Истинно системными болезнями соединительной ткани  являются системная красная волчанка и близкие аутоиммунные заболевания, при которых одновременно поражается кожа, суставы, серозные оболочки, базальные  мембраны сосудов.

 

Классификация ревматических  болезней

 

В настоящее время к числу  ревматических относят множество  заболеваний, в основе которых лежит  системное или локальное поражение  соединительной ткани, а наиболее частым клиническим проявлением является суставной синдром. Таких патологических состояний насчитывается более 80.

Первые отечественные классификации  РБ были созданы еще в 1928—1930 гг. Всесоюзным антиревматическим комитетом, в соответствии с которыми выделяли три группы болезней — ревматическая лихорадка, болезни суставов и «мышечный ревматизм». В 1971 г. была принята «Рабочая классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата». Все болезни суставов были разделены на четыре группы: 1) самостоятельные формы заболеваний (артриты и артрозы); 2) вторичные суставные синдромы; 3) травматические повреждения; 4) заболевания мягких околосуставных тканей.

В соответствии со структурой Международной  классификации болезней (IX пересмотр) РБ в значительной степени охвачены XIII классом «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», в котором три подкласса : 1)собственно ревматические — артропатии и родственные нарушения, 2)дорсопатии и 3)ревматизм (за исключением «ревматизма позвоночника»), объединяющие в свою очередь еще 20 рубрик. Международная классификация болезней построена но анатомическому признаку, по локализации, поэтому в XIII класс не включены ревматизм и ревматические пороки сердца, системные васкулиты, подагра, которые соответственно отнесены к болезням сердечно-сосудистой системы и нарушениям обмена веществ. А это означает, что статистические материалы, полученные на основе этой классификации, не отражают в полной мере ревматическую патологию.

В первые восемь разделов классификации  отнесены РБ воспалительного характера, часть из которых объединены по общему этиологическому (артриты, связанные  с инфекцией) или патогенетическому (ДБСТ, системные васкулиты) признаку; отдельные наиболее значимые болезни (ревматизм, РА) выделены в самостоятельные  разделы. В IX и XII разделы входят нозологические формы заболеваний, имеющих смешанный воспалительно-дегенеративный характер (микрокристаллические артриты и атропатии, связанные с другими заболеваниями). В Х раздел отнесены дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. В отдельные рубрики выделены болезни внесуставных мягких тканей (раздел XIII) и те болезни костей, с которыми должен быть знаком ревматолог (раздел XIV).

Группа ДБСТ существенно расширена  за счет включения диффузного фасциита, ревматической полимиалгии, рецидивирующего  полихондрита и рецидивирующего  панникулита, смешанные заболевания  соединительной ткани, при котором  сочетаются отдельные признаки ССД, дерматополимиозита и (или) (СКВ).

Группа системных васкулитов (раздел III) имеет близкие или сходные с ДБСТ патогенетические механизмы и терапевтические подходы, но отличается преимущественно поражением сосудов (ангиит, артериит) и принципом лечения.

В раздел VII включены заболевания, имеющие общую генетическую основу (ассоциация с HLA B27), при которых поражаются не только периферические суставы, но и илеосакральные сочленения и позвоночник по типу анкилозирующего спондилоартрита.

Артриты, связанные с инфекцией (раздел VIII), подразделяются на две основные подгруппы: инфекционные, обусловленные прямым внедрением причинного агента в суставные ткани, и реактивные — артриты, развивающиеся в результате иммунопатологических реакций на предшествующую инфекцию, при которых, однако, инфекционный агент не обнаруживается в полости сустава. Также включены заболевания, инфекционная природа которых доказана в последнее время (болезни Уиппла, лаймовский артрит), арбовирусная инфекция, протекающая с суставным синдромом (карельская лихорадка).

К группе микрокристаллических артритов (раздел IX) отнесено новое заболевание, связанное с выпадением в полость сустава кристаллов гидроксиапатита, которое проявляется острым суставным синдромом (гидроксиапатитовая артропатия).

В разделе XI объединены разнообразные заболевания суставов невыясненного генеза, а также опухоли и опухолевидные процессы в суставах.

«Атропатии при других заболеваниях», являются вторичными по отношению к  основным болезням, перечисленным в  разделе XII, которые диагностируются и лечатся специалистами соответствующего профиля при участии ревматологов, осуществляющих лишь диагностику и лечение вторичного суставного синдрома. Однако ревматолог нередко впервые сталкивается с таким больным и должен правильно определить диагностическую и терапевтическую тактику.

Болезни костей (раздел XIV), входящие в компетенцию ревматологов, выделены в специальную группу и объединены с остехондропатиями (подхрящевой, или асептический, некроз кости), поскольку основными проявлениями последних является образование костного секвестра.

 

Рабочая классификация  и номенклатура ревматических болезней (1985)

 

I. Ревматизм (ревматическая лихорадка)

1.0. Ревматизм в активной фазе

1.1. Без вовлечения сердца

1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит

1.2. С вовлечением сердца

1.2.1. Первичный ревмокардит

1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока сердца

1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца

1.3. Ревматическая хорея

2.0. Ревматизм в неактивной фазе

II. Диффузные болезни соединительной ткани

1.0. Системная красная волчанка

1.1. Лекарственный волчаночноподобный синдром

2.0. Системная склеродермия

2.1. Индуцированная (химическая или лекарственная)склеродермия

3.0. Диффузный фасциит

4.0. Дерматомиозит (полимиозит) идиопатический

4.1. Паранеопластический

4.2. Ювенильный

5.0. Болезнь Шегрена

5.1. Синдром Шегрена

6.0. Смешанное заболевание соединительной ткани

6.1. Перекрестные синдромы

7.0. Ревматическая полимиалгия

8.0. Рецидивирующий полихондрит, включая болезнь Титце

9.0. Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — Крисчена)

III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты)

Узелковый периартериит

2.0. Гранулематозные артерииты:

2.1. Гранулематоз Вегенера

2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит

2.3. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона)

2.4. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

3.0. Гиперергический ангиит

3.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха)

3.2. Синдром Гудпасчера

3.3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)

4.0. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

5.0. Синдром Бехчета

6.0. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)

IV. Ревматоидный артрит

1.0. Полиартрит

1.1. Полиартрит (ревматоидный фактор положительный)

1.2. Полиартрит (ревматоидный фактор отрицательный)

2.0. Ревматоидный артрит с системными проявлениями

3.0. Синдром Фелти

V. Ювенильный артрит

1.0. Ювенильный ревматоилный артрит

1.1. Синдром Стилла

2.0. Ювенильный хронический артрит

VI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

VII. Артриты, сочетающиеся  со спондилоартритом

1.0. Псориатический артрит

2.0. Болезнь Рейтера

3.0. Артриты при хронических неспецифических  заболеваниях кишечника (неспецифический  язвенный колит, регионар-ный  илеит болезнь Крона)

4.0. Артрит и (или) сакроилеит  неуточненной этиологии

 

VIII. Артриты, связанные  с инфекцией

1.0. Инфекционные артриты

1.1. Бактериальные (стафилококковые,  гонококковые? бруцеллезные, спирохетозные-сифилитические, мико-бактериальные, туберкулезные  и др.)

1.1.1. Лаймовская болезнь

1.1.2. Болезнь Уиппла

1.2. Вирусные

1.2.1. Карельская лихорадка

1.3. Грибковые

1.4. Паразитарные

2.0. Реактивные артриты

2.1. Постэнтероколитические (шигеллез, иерсиниоз, сальмонеллез, клебсиеллез и др.)

2.2. Урогенитальные (исключая болезнь  Рейтера и гонорею)

2.3. После носоглоточной инфекции

2.4. После других инфекций

2.5. Поствакцинальные

IX. Микрокристаллические  артриты

1.0. Подагра первичная

2.0. Подагра вторичная (лекарственная,  при почечной недостаточности,  свинцовой интоксикации и др.)

3.0. Хондрокальциноз (псевдоподагра)

4.0. Гидроксиапатитовая артропатия

X. Остеоартроз

1.0. Первичный

1.1. Полиостеоартроз, олигоартроз,  моноартроз

1.2. Спондилез, спондилоартроз

1.3. Межпозвонковый остеохондроз

1.4. Эндемический остеоартроз (болезнь  Кашина-- Бека)

1.5. Диффузный идиопатический гиперостоз(болезнь  Форестье)

2.0. Вторичный (вследствие дисплазий,  артритов, травм, статических нарушений,  гипермобильности и др.)

XI. Другие болезни суставов

1.0. Палиндромный ревматизм

2.0. Интермиттирующий гидрартроз

3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз

4.0. Синовиома

5.0. Хондроматоз сустава

6.0. Виллонодулярный синовит

XII. Артропатии при неревматических  заболеваниях

1.0. Аллергические заболевания

1.1. Сывороточная болезнь

1.2. Лекарственная болезнь

1.3. Другие аллергические состояния

2.0. Метаболические нарушения

2.1. Амилоидоз

2.2. Охроноз

2.3. Гиперлипидемия

2.4. Гемохроматоз

3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани

3.1. Синдром Марфана

3.2. Десмогенез несовершенный (синдром Элерса — Данло)

3.3. Синдром гипермобильности

3.4. Мукополисахаридоз 4.0. Эндокринные заболевания

4.1. Сахарный диабет

4.2. Акромегалия

4.3. Гиперпаратиреоз

4.4. Гипертиреоз

4.5. Гипотиреоз

5.0. Поражения нервной системы

5.1. Артропатия Шарко (нейропатический артрит) при сирингомиелии, спинной сухотке, лепре и др.

5.2. Альгонейродистрофия (рефлекторная, симпатическая дистрофия, синдром Зудека)

5.3. Компрессионный синдром (радикулалгия, миелопатия и др.)

6.0. Болезни системы крови

6.1. Гемофилия

6.2. Гемоглобинопатия

6.3. Лейкоз

6.4. Злокачественный ретикулез

6.5. Множественная миелома

7.0. Паранеопластический синдром (при злокачественных опухолях различной локализации)

8.0. Профессиональные болезни

8.1. Вибрационная болезнь

8.2. Силикоз — силикоартрит (синдром Каплана)

8.3. Кессонная болезнь

8.4. Другие нарушения

9.0. Другие заболевания

9.1. Саркоидоз

9.2. Периодическая болезнь

9.3. Хронический активный гепатит

9.4. Гиповитаминоз С

XIII. Болезни внесуставных мягких  тканей

1.0. Болезни мышц

1.1. Миозиты

1.2. Оссифицирующий миозит

2.0. Болезни околосуставных тканей

2.1. Энтезопатии (поражение мест прикрепления сухожилий - тендопериостит, включая стиллоидит, эпикон-дилит)

2.2. Тендиниты (включая «щелкающий палец»)

2.3. Тендовагиниты (включая болезнь де Кёрвена)

2.4. Теносиновиты

2.5. Бурситы (включая кисту Бейкера и ахиллодинию)

2.6. Периартриты (тендобурситы, включая плечелопаточчный, тазобедренный, коленный, синдром «плечо) кисть» и др.)

2.7. Синдром запястного канала и другие лигаментиты

3.0. Болезни фасций и апоневрозов

3.1. Фасциты

3.2. Апоневрозиты. включая контрактуры Дюпюитрена Леддерхозе