Ревматическая болезнь

в) утренняя скованность менее 60 минут и

г) возраст более 50 лет.

Клинические и рентгенологические симптомы:

Боль в тазобедренном суставе  и, по меньшей мере, 2 из 3 следующих признаков:

СОЭ менее 20 мм/ч

рентгенологические остеофиты (головка  или вертлужная впадина)

рентгенологическое сужение суставной  щели (вверху, ла-

терально и/или медиально)

Гонартроз.

Клинические симптомы:

1. Боли в коленном суставе.

2. а) крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и

б) утренняя скованность при активном движении менее 30 минут и

в) возраст свыше 37 лет или 3.а)крепитация и

б) утренняя скованность минимум 30 минут и

в) костная деформация (вздутие).

4. а) отсутствие крепитации и

б) костная деформация.

Клинические и рентгенологические симптомы:

1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем,

2. остеофиты

3. а) типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл); (если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст более 40 лет)

б) утренняя скованность по меньшей  мере 30 минут

в) крепитация при активных движениях.

Лабораторные данные. При реактивном синовите: ОАК- повышение СОЭ до 25мм/ч, БАК- повышение содержания фибрина, серомукоидов, сиаловых кислот.

Инструментальные исследования.

Рентгенологически выделяют 3 стадии артроза.1 ст.-незначительные ограничения движений, небольшое сужение суставной щели, начальные остеофиты.

2ст.- ограничение подвижности в  суставе, грубый хруст при движении, выраженное сужение суставной  щели в 2-3 раза от нормы, значительные  остеофиты.

3ст.-деформация сустава, ограничение  его подвижности, полное отсутствие  суставной щели, деформация и  уплотнение суставных поверхностей  эпифизов, обширные остеофиты и  субхондральные кисты.

В синовиальной жидкости количество клеток в 1 мкл составляет 500-5000, нейтрофилов менее 50%, обнаруживаются фрагменты хрящевой ткани.

 

Подагра

 

Эпидемиологические критерии диагностики  подагрического артрита (Третий Международный  Симпозиум по популяционным исследованиям  ревматических болезней, Нью-Йорк, 1966) [42].

Диагноз подагрического артрита может  быть установлен:

1. При химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более следующих критериев:

• четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болезненного припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, в ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильных болей; в течение 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия)

• четкий анамнез и/или наблюдение подагры - одной атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги

• клинически доказанные тофусы

• четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 часов после начала терапии

Диагностические критерии подагры, предложенные М. М. Бржезовским, О. Б. Бойцовой, Э. Р. Агабабовой, А. В. Орловым-Морозовым, К. В. Баятовой, Л. И. Беневоленской (1985) [43].

1. Наличие в анамнезе или наблюдение не менее 2-х атак и опухания и/или покраснения и сильной боли в суставе конечностей с ремиссией через 1-2 недели

2. Острый артрит плюсне-фалангового сустава большого пальца стопы в анамнезе или статусе

3. Тофусы

4. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин > 0,42 ммоль/л (7 мг%), у женщин > 0,36 ммоль/л (6 мг%)

5. Мочекаменная болезнь

6. Симптом «пробойника» или крупные кисты на рентгенограмме. Диагностически пороговые суммы условных единиц: Подагра определенная >8 Подагра вероятная 5-7 Подагра отрицается <4

Лабораторные данные. В период обострения в ОАК-нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ; Повышение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот крови, мочевой  кислоты крови( в норме-0.12-0.24 ммоль/л) и мочи(1.8-3.6 ммоль/сут).

Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются через 5 лет от начала заболевания (на фоне остеопороза  обнаруживаются «штампованные «  очаги просветления до 2-3 см в диаметре, «с-м вздутия костного края»).

 

Принципы лечения и  основные группы противоревматических препаратов.

 

Основные задачи комплексного лечения — устранение наиболее тягостных субъективных и тяжелых объективных клинико-лабораторных показателей ревматических заболеваний путем воздействия на ведущие звенья патогенеза, в первую очередь на воспаление и иммунопатологические механизмы. Исходя из этих предпосылок, современная противоревматическая терапия преследует следующие цели: 1) уменьшить или устранить боль; 2) уменьшить или устранить признаки общей и местной воспалительной активности; 3) воздействовать на нарушение им-мунорегуляторных процессов; 4) предупредить обострение болезни; 5) способствовать восстановлению пораженных суставов и позвоночника.

Среди неотложных задач на первом месте стоит устранение боли, потому что при ревматических заболеваниях боль и утренняя скованность — наиболее беспокоящие больных признаки болезни.

Известно, что ведущая роль в  механизме болевого синдрома принадлежит  стимуляции местных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и простагландинами, но имеют мecто и другие механизмы. Отмечено усиление боли во время лихорадки, при развитии системных проявлений.Безусловно усиливают боль часто сопутствующие ей психогенные явления (депрессия, тревога). Все изложенное свидетельствует о сложном механизме боли при ревматических заболеваниях, требующем терапии не только анальгетиками, но и другими препаратами — антидепрессантами, применения рефлексотерапии и физиотерапевтических мероприятий..

Рассмотрение общих механизмов патогенеза воспалительных ревматических  заболсваний показывает, что признаком  воспаления, с которыми обращается больной к врачу, предшествуют глубокие нарушения в деятельности иммунной системы, приводящие к развитию хронического персистирующего иммунного воспаления.

Основные задачи лечения: 1) лечение должно быть комплексным, направленным на подавление ведущих механизмов; 2) начало лечения должно быть максимально ранним, т. е. начинаться с момента распознавания болезни; 3) лечение должно быть этапным и преемственным.

В современной ревматологии под  комплексным лечением понимается сочетанное применение противовоспалительных  препаратов и иммуномодулирующих (базисных) препаратов, при необходимости —также методов физического модулирования  и физической аналгезии, реабилитации (консервативной и хирургической).

Лечение НПП называют нередко терапией первого ряда. Эта терапия остается многолетней у большинства больных  болезнью Бехтерева и у определенной группы больных серонегативным ревматоидным артритом.

К терапии первого ряда относят  применение кортикостероидов, являющихся мощнейшими противовоспалительными препаратами. Показания к системному назначению глюкокортикостсроидов (преимущественно преднизолона): активные СКВ и дерматополимиозит, ревматоидный артрит с системными проявлениями, васкулиты, органоспецифические аутоиммунные синдромы. Остается неизменной рекомендация индивидуальной подавляющей терапии и медленной постепенной отмены до поддерживающей дозы. В последние годы все шире применяют мегадозы 6-метилпреднизолона (внутривенно по 1 г/сут — пульс-терапия) для подавления кризовых ситуаций, как мера неотложной терапии и при развитии резистентности к традиционному пероральному лечению глюкортикостероидами. Пульс-терапия не отменяет пероральный прием кортикостероидов, который следует продолжать с той же интенсивностью, как и до пульс-терапии.

Наконец, при ревматоидном артрите  и других периферических артритах глюкокортикостероиды вводят внутрисуставно уже на ранних этапах развития болезни в период назначения НПП.

С целью снижения побочных фармакологических  эффектов глюко-кортикостероидов назначают  более активную подавляющую дозу, включая пульс-терапию, но с более  быстрым снижением до поддерживающей дозы, а также альтернирующий путь приема, т. е. однократный утренний прием  всей подавляющей дозы глюкокортикостероидов.

При неэффективности противовоспалительной  терапии назначают препараты  второго ряда. В лечении ревматоидного артрита, СКВ, возвратного ревматизма 4-аминохинолиновые производные относят к препаратам второго ряда, однако ввиду их малой токсичности, легкости применения, возможности комбинации с любыми лекарствами, делагил и плаквенил нашли самое широкое применение. Им принадлежит первое место среди препаратов второго ряда. Аминохинолоновые средства эффективны при условии рано начатого и длительного лечения.

К препаратам второго ряда, специально применяемым при ревматоидном артрите, относят соли золота и D-пеницилламин. Целесообразно их раннее назначение и длительный многолетний прием (5-10 лет и дольше). D-пеницилламин показан при всех вариантах течения РА и в ранних стадиях болезни, а при системной склеродермии — при быстро прогрессирующем течении. Небольшие и средние дозы при РА оказались столь же эффективными, как и большие дозы, но их переносимость лучше. При лечении РА D-пеницилламином, как и при лечении препаратами золота, важна длительность приема препаратов.

К методам активной патогенетической терапии относят препараты цитотоксической  направленности, показанием к назначению которых служит развитие аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По существу цитотоксические препараты стали терапией второго ряда при диффузных болезнях соединительной ткани и васкулитах, когда терапия противовоспалительная в сочетании со слабыми иммунодепрессантами оказалась неэффективной.

Принципы назначения цитотоксических  препаратов: I) достоверность диагноза, поскольку применение этих препаратов у больных с неясным диагнозом недопустимо; 2) оценка клинических проявлений болезни, служащих прямым показанием к такой терапии, к которым относятся гломерулонефрит и поражения ЦНС при системной волчанке, ревматоидный васкулит, системные васкулиты; 3) тяжелое прогрессирующее течение болезни и недостаточная эффективность предшествующей терапии (например, генерализация процесса, быстрое развитие костно-суставных деструкции при ревматоидном артрите); 4) плохая переносимость (повышенная чувствительность) глюкокортикостероидов при развитии стероидной зависимости от высокой ежедневной поддерживающей дозы (15—20 мг преднизолона и выше), длительное применение которой чревато возникновением побочных фармакологических эффектов; 5) активное выявление противопоказаний к назначению цитотоксических препаратов (инфекции, в том числе скрыто протекающие, беременность); 6) хорошее знание побочных реакций и методов их контроля, возможность систематического наблюдения за больными в течение всего периода иммуносупрессивной терапии.

В настоящее время оформилась иммуномодулирующая терапия— лекарственная и физическая. К первой могут быть отнесены аминохинолоновые и базисные препараты для РА (соли золота и О-пеницилламин), а также левамизол(истинно иммуномодулирующий препарат,показания к его назначению: осложнения ревматических заболеваний вторичной инфекцией и амилоидоз).

К методам физического иммуномодулирования. относят экстракорпоральные процедуры(гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез), дренаж грудного протока и тотальное  облучение лимфатических узлов. Не все эти методы равноценны, и  показания к их применению различны. Гемосорбция — перфузия крови через активированный уголь. Применяется при СКВ, РА и васкулитах, псориатической артропатии, в случаях неэффсктивности противовоспалительной н иммунодепрессивиой терапии, стероидозави-симости к высоким дозам и стероидорезистентности, при развивающихся кризовых ситуациях. Доказан иммуномодулирующий эффект гемосорбции и улучшение микроциркуляции, а также повышение чувствительности к глюкокортикостероидам н цитостатикам.

Плазмаферез (удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезаменяющими жидкостями или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от ЦИК и аутоантител с последующим введением ее больному).Также используют в случаях неэффективности терапии первого и второго рядов при РА, СКВ и других системных заболеваниях. Плазмаферез (замена плазмы) сопровождается быстрым субъективным эффектом, однако временным, поэтому обычно применяют его как меру интенсивной терапии при тяжелых системных ревматических заболеваниях.

Еще более строги показания к  системному рентгеновскому облучению лимфатических узлов (по типу лечения ЛГМ). Ее назначают тем больным РА и СКВ, у которых исчерпаны возможности традиционной терапии. Используют длительный иммуносупрессивный эффект курсовой радиотерапии, но риск индукции опухолевого процесса столь велик, что показания к процедуре крайне ограничены.

При неэффективности обычной терапии  и тяжелом прогрессирующем течении  РА и СКВ в качестве терапии  отчаяния может быть проведен дренаж грудного протока, однако клиническая эффективность этого метода еще не определилась.

Этиотропная терапия при РБ имеет ограниченный характер и не определяет главной направленности в лечении. Исключение составляет ревматизм, связанный со стрептококковой инфекцией, при котором целесообразно введение в комплексную патогенетическую терапию препаратов пенициллинового ряда, а в дальнейшем многолетняя круглогодичная бициллинопрофилактика, а также хламидиаз — урогенитальная инфекция при болезни Рейтера, определяющая показания к лечению препаратами тетрациклинового ряда.

Антибиотики широкого спектра действия, как ведущая терапия, показаны при  инфекционных (септических) артритах, противотуберкулезные препараты при  туберкулезе суставов. Собственно в  этих случаях, как и при энтероартритах связанных с язвенным колитом, болезнями  Уппла и Крона, противоинфекционная  терапия направлена не на лечение  артрита, а на основное заболевание, вызвавшее суставную патологию.

В лечении дегенеративных заболеваний суставов и костей хондропротекторное действие оказывают румалон (органотропный препарат — экстракт хряща и костного мозга телят) и артепарон (полисульфатированный гликозаминогликан).

Заметное улучшение отмечают при  местном применении на суставы криотерапии, аппликаций диметилсульфоксида, мазей, содержащих НПП, димексида, которые  оказывают не только местное противовоспалительное  действие, но и потенцируют эффект других препаратов антиартрозного или противовоспалительного свойства.

Среди большой группы противоревматических препаратов особое место занимают средства, контролирующие пуриновый обмен. При лечении больных с подагрой перед врачом всегда стоят две задачи: