Ревматическая болезнь

1)терапия острого подагрического  приступа (колхицин, НИИ) и 2) хронической  подагры с помощью урикозурических  (антуран) препаратов и средств,  снижающих образование мочевой  кислоты (аллопуринол) в сочетании  с малопуриновой диетой и другими  мерами по улучшению метаболизма  в целом.

Внутрисуставные инъекции лекарственных  средств широко внедряются в ревматологическую  практику. Особенно это касается внутрисуставных  инъекций гидрокортизона и др. кортикостероидов, оказывающих пролонгированное действие (кеналог), что приводит к уменьшению боли и экссудативных явлений  в сусавах. Часто используют радиоактивные  каллоиды, особенно золото, иттрий, четырехокись осмия для «бескровной» синовэктомии. При дегенеративных процессах внутрисуставно назначают ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, гордокс) больным  с вторичным синовиитом.

Основные противопоказания к внутрисуставным  инъекциям: инфекционное поражения  суставов, гнойничковые поражения кожных покровов, отсутствие эффекта при  многократном введении препарата в  один и тот же сустав.

В общий комплекс медицинской реабилитации ревматологических больных входят физиотерапевтические процедуры (эритемные  дозы кварца, ультразвук, электрофорез гидрокортизона, новокаина, салицилатов, гиалуронидазы, аппликации парафина, озокерита, грязи, диадинамические токи) лечебная гимнастика и массаж.

Ортопедохирургическое лечение предпринимают  при РА, болезни Бехтерева, ОА, др. с целью предотвращения развития необратимых изменений в суставах, для чего применяют раннюю синовэктамию, лонгеты, шины, вытяжения суставов; улучщить функциональную способность  больных при стойком поражении  «ключевых суставов» (коленный, тазобедренный, локтевой) с помощью синовкапсулотомии, операции типа «чистки сустава», реконструктивных операций, артропластики.

Многолетнее специализированное наблюдение для больных РБ обеспечивает двухэтапный (стационар – поликлиника) или  трехэтапный (стационар-поликлиника-курорт/санаторий) характер терапии.

Задача стационарного этапа  состоит в подавлении активности воспалительных, аутоиммунных, иммуннокомплексный процессов, быстропрогрессирующих РБ, разработке планолечебно-реабилитационных мероприятий для поликлинического этапа. При развитии иммуннокомплексных осложнений необходимо интенсивная терапия: проведение активной противовоспалительной и иммуннодепрессивной терапии.

Поликлинический этап – этап поддерживающей терапии, вторичной профилактики обострения, проведения реабилитационных мероприятий. На этом этапе осуществляется активная терапия, направленная на сдерживание  патологического процесса, лечение  дистрофических заболеваний и позвоночника, курсы физиотерапевтический процедур.

Курортное лечение – третье звено  этапной терапии ревматологических  больных. Курортные методы основанные на использовании естественных лечебных факторов (грязи, рапа, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые  источники), применяют в период ремиссии РБ или при незначительной активности процессов. Лечение проводят в санаториях местного типа или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория, Саки, Ялта), Прибалтики.

 

Оценка трудоспособности больных РБ

 

Инвалидность при РБ отличаются следующими особенностями:

значительный удельный вес среди  всех инвалидизирующих заболеваний;

инвалидами становяться люди молодго  и среднего возраста уже через 3-5 лет от начала РА.

Для оценки трудоспособности больных  РА необходимо учитывать данные о  выраженности и характере поражения  суставов, распространенности поражения, о преимущественном вовлечении в  процесс различных групп суставов, их функциональной недостаточности, активности патологического процесса, выраженности и упорстве болевого синдрома. Больным  РА противопоказаны работы, связанные  с пребыванием в сыром, холодном помещении, на улице ( в холодном климате), длительной ходьбой или стоянием.

При остром и подостром начале РА больные являются временно нетрудоспособны  до исчезновения местных явлений  со стороны пораженных суставов, нормализации температуры и СОЭ.

При легком течении с длительными  ремиссиями, нерезко выраженным болевым  синдромом, без стойких изменений  со стороны суставов или с нерезкими  изменениями в 1-2 суставах, при нарушении  их функции 1 ст. больные могут выполнять  работы, связанные с незначительным физическим напряжением, в благоприятных  метеоусловиях, интеллектуальный труд без разъездов и командировок. При снижении квалификации и уменьшении объема работы больному определяется инвалидность 111 группы.

Если заболевание протекает  с частыми и длительными обострениями, развитием выраженных деформаций суставов, сопровождается функциональной недостаточностью суставов 2ст., то больные становятся нетрудоспособными в обычных  проф. условиях( 11 гр. инвалидности).

При тяжелом быстро прогрессирующем  течении заболевания, приводящем к  обезображиванию суставов и резкому  нарушению их функции (функциональная недостаточность 3-4ст.), больные требуют постоянного постороннего ухода и помощи. МСЭ определяет инвалидность 1гр.

 

Профилактика и прогноз

 

Главная цель первичной профилактики РБ состоит в организации комплекса  индивидуальных, общественных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом: закаливание организма, занятия физкультурой и спортом, борьба со скученностью, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения и в первую очередь детских коллективов.

Для профилактики ревматизма важным моментом является своевременное распознавание  и эффективное лечение остро  протекающей инфекции, вызванной  в-гемолитическим стрептококком группы А. С этой целью назначается парентеральное (или пероральное) введение пенициллина  в суточной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 300 000 ЕД детям дошкольного и до 450 000 ЕД детям школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды вводят бициллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут.

Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой целью рекомендуется вторичная  круглогодичная профилактика бициллином-5, проводимая путем ежемесячных, а  по последним рекомендациям ВОЗ  трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД взрослым и детям школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного возраста. Бициллинопрофилактике подлежат все больные, перенесшие достоверный ревматический процесс в течение последних 5 лет. Лицам, перенесшим первичный ревмокардит или хорею (без поражения сердца и с тщательно санированными очагами хронической инфекции), в течение первых 3 лет проводится круглосуточная, а в последующие 2 года весенне-осенняя сезонная профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах. При наличии признаков формирования клапанного порока сердца, затяжного или непрерывно-рецидивирующего течения хореи, очагов хронической стрептококковой инфекции, а также возвратного ревмокардита круглогодичную бициллинопрофилактику рекомендуется проводить в течение 5 лет.

Наряду с проведением бициллинопрофилактики  рецидивов всем больным ревматизмом  и угрожаемый по ревматизму (членам семей больных) в период острых респираторных  заболеваний, ангин, обострении хронической  инфекции осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения  пенициллином по такой же схеме, как  при ангине. Пенициллин назначают  больным ревматизмом до и после  оперативных вмешательств.

Бициллинопрофилактика наиболее эффективна у больных с острым и подострым  течением ревматизма. Для восстановления нарушенной реактивности, компенсации  функции сердечно-сосудистой системы  используются курортные факторы  в этапном лечении больных  ревматизмом.

Что касается профилактики подагры, если в семье есть больной подагрой, то целесообразно обследовать всех членов семьи и ближайших родственников (братьев, сестер) для выявления бессимптомной  гиперурикемии. При повышенном содержании мочевой кислоты в крови рекомендуется  ограничить употребление алкоголя и  пищи, богатой пуринами и жирами. При гиперурикемии (более 0,53 ммоль/л) и особенно при развитии почечнокаменной болезни (еще до подагрического приступа) необходимо длительное применение аллопуринола в целях профилактики подагры: рекомендуются занятия спортом, систематическая гимнастика, пешеходные прогулки, что увеличивает выделение из организма мочевой кислоты.

Прогноз. У некоторых больных, особенно при хорошей экскреции уратов почками, подагра многие годы протекает  легко без образования тофусов, артропатий, без патологии почек; больные длительно сохраняют трудоспособность. В более тяжелых случаях (при массивных тофусах с разрушением сустава и особенно при развитии подагрической почки, выраженного атеросклероза коронарных или церебральных сосудов) в течение нескольких лет может наступить инвалидизация больного.

Продолжительность жизни больных  подагрой зависит от развития почечной и сердечно-сосудистой патологии. Самой  частой причиной смерти больных подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагрической нефропатии (до 41 % больных). Не реже больные погибают от коронарной болезни или от цереброваскулярных осложнений.

Профилактика ОА. Профилактические мероприятия по развитию остеоартроза должны начинаться еще в детском  возрасте: правильная поза за школьной партой во избежание развития юношеского сколиоза, систематические занятия  гимнастикой для укрепления связочно-мышечного  аппарата, ношение супинаторов даже при небольшом уплощении стопы  и др.

При наличии таких причин развития артроза, как, врожденные или приобретенные  нарушения статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра, genu varum и genu valgum и др.), необходима быстрая ортопедическая или даже хирургическая коррекция этих нарушений, что может предотвратить развитие артроза.

Лицам старше 40 лет, имеющим избыточную массу тела, артралгии, и особенно тем, в семьях которых есть больные артрозом, необходимо рекомендовать: соблюдение правильных соотношений между ростом и массой тела, отказ от избыточного питания и употребления высококалорийных продуктов, правильное чередование нагрузки и разгрузки суставов, напряжения и расслабления мышцы. Во время работы следует избегать фиксированных поз, по возможности чередуя сидение за столом с ходьбой. Для укрепления мышц необходимо заниматься физическими упражнениями, плаванием с последующим отдыхом.

Прогноз. Наиболее неблагоприятен прогноз  в отношении трудоспособности у  больных, страдающих коксартрозом, особенно вследствие врожденных дефектов развития тазобедренного сустава (дисплазия  вертлужной впадины соха vara и соха valga). В этих случаях полная инвалидизация больных может развиться в течение нескольких лет болезни.

При всех остальных локализациях остеоартроза инвалидность развивается. Снижение работоспособности  больных, связанно с рецидивированием синовита и постепенным развитием  тугоподвижности суставов.

При очень медленном прогрессировании артроза или при поражении 1—2 суставов или мелких суставов работоспособность больных может сохраняться в течение многих лет.

 

 

Список литературы

 

1. Вернон-Робиртс Б. «Клиническая ревматология». М.: Медицина. - 1990.
2. Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клиническая ревматология. Руководство». М.: Медицина. - 1989.
3. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов». Т.2., Витебск. Белмедкнига. 1998г.
4. Тареев Е.М., Сумароков А.В. «Внутренние болезни».Т.2, М.: Медицина. 1993.
5. «Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения». Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполис – 1999