Спид

         Важнейшими  клетками иммунной системы является лимфоциты, макрофаги и моноциты. Они имеют рецепторы, воспринимающие ВИЧ. Лимфоциты - основные клетки иммунной системы - подразделяются на Т- лимфоциты  и В- лимфоциты . Т- лимфоциты в  свою очередь делят на Т -хелперы  и Т- супрессоры . ВИЧ поражает преимущественно  Т - хелперы и в меньшей

   степени макрофаги. Клетки нейроглии (нервной  системы)   так же очень чувствительны  к возбудителю СПИДа. ВИЧ может  непосредственно поражать гепатоциты ( клетки печени ) , кардиоциты ( клетки сердца)) , другие клетки и даже костную  ткань .

         Взаимодействие  вируса и клетки организма человека обусловлено наличием у них особых белковых структур - так называемых рецепторов. Вирусный рецептор - это  участок вируса, который определяет “ сродство “ вируса и определённой клетки. Клеточный рецептор - это  участок клеточной оболочки, молекулярная структура которого характеризуется  избирательным сродством к определённым молекулам (вирусным рецепторам) и способностью вступать с ними во взаимодействие. Многие клетки организма человека ( Т- лимфоциты , макрофаги , клетки нейроглии  и некоторые другие ) имеют особый оболочечный белок CD 4 , который взаимодействует  с антигеном оболочки вируса , минуемым gp 120. Вирусный гликопротеид gp 120 “подходит“ к СD 4 как ключ к замку. Взаимодействие СD 4 и gp 120 приводит к прикреплению ВИЧ  к клетке и последующему проникновению  вируса в неё.

         Макрофаги - это фагоциты, т.е. клетки, захватывающие  микробы и другие чужеродные антигены. Различают макрофаги подвижные (клетки крови моноциты) и неподвижные, фиксированные  в разных тканях. Макрофаги имеются  практически во всех тканях, даже в  головном мозге. Поэтому макрофаги  называют “вездесущими“ клетками. Макрофаги первые распознают проникшие  в организм чужеродные агенты, в  том числе и ВИЧ. Макрофаги , как  и Т- лимфоциты - хелперы , имеют рецепторы  СD4 , которые дают возможность ВИЧ  прикрепляться к макрофагам и  проникать в   клетку. “Вездесущие  “ макрофаги способствуют поражению  ВИЧ всего организма. Правда, молекул  маркера СD4 на поверхности макрофагов, в отличие от Т - хелперов не много. Кроме того , ВИЧ , хотя и повреждает макрофаги , но не разрушает их . Повреждённые вирусом СПИДа макрофаги значительно хуже распознают чужеродные агенты и плохо их “переваривают “ .    

      Т - хелперы / индукторы, несущие CD 4 , были в совокупности названы “ дирижёром иммунологического оркестра “, - они играют центральную роль в развитии иммунного ответа. На контакт с антигеном эти гены реагируют делением и выработкой лимфокинов, таких как интерлейкин - 2 , интерфероны и факторы роста и дифферинцировки В - лимфоцитов. Эти лимфокины действуют как локальные гормоны, контролирующие рост и созревание лимфоцитов других типов, в частности цитотоксических / супрессорных (CD 8) Т - лимфоцитов и продуцирующих антитела В - лимфоцитов. Кроме того , лимфокины влияют на созревание и функцию моноцитов и тканевых макрофагов .

         После заражения выработка антител  в начале не нарушается; появление  антител к оболочечным и сердцевинным белкам вируса в это время служит даже главным признаком инфекции. За тем в сыворотке повышается концентрация иммуноглобулинов всех классов, что свидетельствует о поликлональной активации В - лимфоцит. Причиной этого  не совсем ясна , но можно думать, что  имеет место прямая активация  В - лимфоцитов вирусом . На более поздних  стадиях заболевания концентрация иммуноглабулинов имеет тенденцию  снижаться.

         Наиболее  сильное воздействие ВИЧ оказывает  на иммунный ответ, опосредуемый Т - клеткам. Как и при других вирусных инфекциях, в первые дни или недели после  заражения может возрастать число  цитотоксических супрессорных клеток CD 8 . При этом у здоровых серо-позитивных пациентов уровня лимфоцитов и различных  субпопуляций Т - клеток могут оставаться нормальными.  Однако даже на этой стадии тесты говорят о снижение пролиферативного ответа на контрольные антигены (например, столбнячный анатоксин или очищенные  производные белка). По - видимому , это  обусловлено низкой продукции интерликина 2. Человек может долгое время  иметь антитела к ВИЧ (т.е. серо-позитивным) и между тем оставаться здоровым. И всё же число CD 4-xелперов\индукторов неуклонно падает, что наряду с  появлением новых клинических симптомов  свидетельствует о прогрессировании болезни. Позднее , при явно выраженной клинической картине , уменьшается  также количество CD 8 - лимфоцитов .

         По  мере того как болезнь развивается  в направлении лимфаденопатии и  СПИД - ассоциированных симптомов, тесты  на активность Т - лимфоцитов in vitro , в  том числе и тесты на продукцию  лимфокинов, дают всё более отклоняющиеся  от нормы результаты. Это относится  и к тестам на активность моноцитов  и макрофагов, в том числе на способность к уничтожение внутриклеточных  паразитов. Естественная активность клеток-киллеров тоже снижена. В кожных пробах с контрольными антигенами у больных наблюдается  анергия.

         Биопипсия лимфоузлов выявляет у пациентов  с лимфаденопатией множество  увеличенных фолликулов, часто с  инфильтрацией CD 8 - лимфоцитами с  истощением популяции клеток. На более  поздних стадиях, когда размеры  лимфоузлов возвращаются к норме, фолликулы  оказываются как бы “ выгоревшими  “, их нормальная структура теряется, а клеток становиться всё меньше.    

         Согласно  простейшему предположению, причиной иммунного дефицита может быть разрушение вирусом Т - хелперов / индукторов, а  также, вероятно, моноцитов и макрофагов. Другая возможность - то, что гликопротеин оболочки вируса, связывающийся с CD 4 участвует во взаимодействии хелперов / индукторов с клетками иных типов, это должно было бы блокировать их нормальную активность. Была также высказана мысль, что в иммуносупрессии какую - то роль может играть аутоиммунный ответ. У больных на ряду с лимфопенией иногда наблюдаются нейтропения , анемия или тромбоцитопения , и эти явления объясняли выработкой аутоиммунных антител . Убедительных данных об образование таких антител пока нет , хотя в сыворотке больных и находили иммунные комплексы . Однако это вирусные антигены и антитела к ним .

         Возможно, что инфицированные СD 4+ - лимфоциты  служат мишенями для иммунных цитотоксических  СD 4 + - Т -клеток. Но если это так, то речь идёт, вероятно, не об аутоиммунной, а  о защитной реакции, так как уничтожение  заражённых вирусом клеток - нормальная функция цитотоксических Т - лимфоцитов.  Как- то ни было, если цитотоксические  Т - клетки действительно убивают  в данном случае клетки CD 4+ , это должно самым пагубным образом сказываться  на иммунитете.

         СПИД - индикаторные болезни 1 группы:  

   Кандидоз  пищевода, трахеи, бронхон и лёгких.

   Внелёгочный криптококкоз (европейский бластомикоз)

   Криптоспиридоз  с диарией, продолжающийся более  одного месяца.

   Цитомегаловирусные  поражения каких - либо органов (за исключением  лил помимо печени, селезёнки и  лимфатических узлов) у больного старше одного месяца.

   Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенными поражениями  на коже (или слизистых оболочках, которые персистируют более одного месяца или герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты любой  продолжительности у больных  в возрасте старше одного месяца).

    Саркома  Капоши у больных моложе 60 лет.

   Лимфома (первичная) головного мозга у  больных моложе 60 лет.

   Лимфоцитарное интерстициальная пневмония или  лёгочное лимфоидное гиперплазия (комплекс ЛИ/ЛЛГ) у ребёнка в возрасте до 13 лет.

   Диссеменированная инфекция, вызванная бактериями группы с поражениями различных органов (за исключением или помимо лёгких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических  узлов).

   Пневмоцистная пневмония.

   Пргрессирующая  многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

   Токсоплазмос  центральной нервной системы  у людей старше одного месяца.

         Диагноз СПИД можно поставить и при  сомнительном иммунноблоте на основании  наличия СПИД - маркерных заболеваний  достоверных подтверждённых только в тех случаях, когда у больного нет других причин для иммунодефицита:

   Системная кортикостероидная терапия в  больших дозах или в течение  длительного времени, а также  лечение другими иммунодепрессантами  или цитастатиками за три месяца и менее до появления СПИД - маркерного заболевания.

   Любое из перечисленных заболеваний, выявленное в течение 3 месяцев или менее  после диагностики СПИД - маркерной  инфекции, болезнь Ходжкина, неходжкинская  лимфома (за исключением первичной  лимфомы головного мозга), лимфолейкоз, множественная миелома, другие злокачественные  опухоли лимфоретикулярной или  гистиоцитарной тканей, антииммунобластическая лимфаденопатия.

   3.Врождённый  или приобретённый иммунодефицит,  не    сходный с ВИЧ   инфекцией (например, сопровождающийся                   гипогаммаглобулинемией).

         При достоверно лабораторно подтверждённой ВИЧ инфекции в список СПИД-индикаторных заболеваний включается ещё ряд  инфекций и опухолей:

   1) Бактериальные  инфекции, сочетание или    рецидирующие  у детей до 13 лет (более двух  случаев за 2 года наблюдения) септицемия, пневмония, менингит, поражения костей  или суставов, абсцессы, обусловленные  гемофильными палочками, стрептококками.

   2) Кокцидиомикоз  диссеминированный (внелёгочная  локализация) .

   3) ВИЧ-энцефалопатия  (“ВИЧ-деменция “, “СПИД-деменция  “).

   4) Гиспоплазмоз  диссеминированный с внелёгочной  локализацией .

   5) Изоспороз  с диареей, персистирующей более  1 месяца.

   6) Cаркома  Капоши у людей любого возраста .

   7) Лимфома  головного мозга (первичная) у  лиц любого возраста .

   8) Другие  В-клеточные лимфомы (за исключением  долез ни Ходжкина) или лимфомы  неизвестного иммунофонотипа:

         а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы   Беркитта и др.)

         б) иммунобластные саркомы (лимфомы  иммунобластные, крупноклеточные, диффузные  гистициоцитарные, диффузные  недифференцированные) .

   9) Микобактериоз  диссеминированный (не туберкулёз) с поражением помимо лёгких, кожи  шейных или прикорневых лимфоузлов .

   10) Туберкулёз  внелёгочный (с поражением органа  помимо лёгких) .

   11) Сальмонеллёзная  септицемия рецидивирующая, обусловленная  не сальмонеллой “тиффи” 

   12) ВИЧ  - дистрофия.       

         Стремительно  растущее число научных фактов в

   вирусологической, иммунологической и молекулярнобиологической областях о характере ВИЧ-инфекции у разных групп пациентов позволяет

   сформулировать  три главных вопроса, ответы на которые  значительно продвинули бы наше понимание  ВИЧ-патогенеза:

         1. Какие факторы осуществляют успешный  контроль за начальной острой  виремией и подавляют репликацию  ВИЧ в зародышевых центрах  лимфоузлов?

         2. Какие факторы вызывают нарушения  лабильного равновесия между  репликацией вируса и контролем  за ней иммунной системы?

         3. Что отличает больных с длительным  инкубационным периодом от большинства  ВИЧ-инфицированных, заболевших СПИДом  в течение нескольких лет?

         Отличительной особенностью вируса иммунодефицита человека является большая вариабельность различных  вариантов вируса, возникающая в  ходе инфекции. Вызывается она ключевым ферментом репликации ВИЧ, обратной транскриптазой, которая делает ошибки в миллион раз чаще чем при  репликации вирусного генома, чем  клеточные ферменты при транскриптации клеточного генома (одна ошибка на тысячу пар нуклеотидов, следовательно, десять ошибок на вирусный геном).

         Так как иммунная система реагируетвоснавном на преобладающую вирусную популяцию  и притом с некоторым запаздыванием  во времени, то вновь возникающие  варианты вируса могут размножаться в определённых клетках беспрепятственно некоторое время. В течение заболевания  появляются всё новые варианты вируса, которые возникают под селекционным воздействием иммунной системы больного. Эти варианты вируса отличаются многообразием  биологических свойств. По новейшей классификации, соответствующей современному уровню знаний о вирусе, варианты вируса делятся на размножающиеся в культурах  клеток быстро и в высоких титрах (R/H) и размножающиеся только медленно и в малых количествах  ( S/L).

         Другим  критерием служит свойство цитопатогенности разных вариантов вируса, проявляющееся  в одних случаях возникновения  гигантских клеток, а в других в  слиянии инфицированных клеток с  неинфицированными с образованием функционально несостоятельного синцития. Эти варианты вируса обозначаются SI. Варианты же вируса, не проявляющие  свойство цитопатогенности, обозначаются как NSI. Исследования последних лет  подтверждают, что вирулентные и  агрессивные варианты (R/H/SI) возникают  из менее агрессивных лишь в процессе ВИЧ - инфицирования, вызываемого селекционным воздействием иммунной системы. Появление  этих высокопатогенных вариантов коррелируется  с взрывоподобным размножением ВИЧ  в лимфатических тканях и в  крови с ухудшением клинической  картины болезни.