Травматические эпидуральные гематомы головного мозга

Травматические  эпидуральные гематомы головного мозга

Эпидуральная гематома представляет собой обусловленное травмой объемное скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

Эпидемиология

Частота эпидуральных гематом (ЭДГ) среди наблюдений первично госпитализированных пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) колеблется в широких пределах - от 0,54 до 9 проц. Разброс показателей обусловлен особенностями нейротравматологических клиник: процент ЭДГ ниже там, где принимают всю острую ЧМТ, и резко возрастает при концентрации пострадавших только с тяжелой ЧМТ. В среднем удельный вес ЭДГ в структуре ЧМТ не превышает 1,5-2 проц.

Широкое использование  КТ и МРТ привело к значительному  увеличению прижизненной выявляемости ЭДГ, прежде всего за счет бессимптомных и малосимптомных форм их клинического течения. ЭДГ могут образовываться при различной тяжести ЧМТ, в том числе легкой.

В возрастном спектре  ЭДГ преобладают молодые пациенты - 16-25 лет. У младенцев и детей  до двух лет они встречаются редко, что обусловлено более плотным, чем у взрослых, сращением твердой  мозговой оболочки с внутренней пластинкой костей черепа. По этой же причине у  пожилых и стариков удельный вес  ЭДГ также снижается по сравнению  с молодым и средним возрастом.

Общая структура  ЧМТ по полу: ЭДГ встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин; у детей это соотношение меняется - в возрасте до двух лет частота встречаемости ЭДГ одинакова у мальчиков и у девочек, позднее ЭДГ у мальчиков примерно в три раза превосходят ЭДГ у девочек; в пожилом и старческом возрасте ЭДГ у мужчин развиваются в два раза чаще, чем у женщин.

Механизм образования

Эпидуральные гематомы развиваются при травме головы различной интенсивности, чаще сравнительно нетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, кулаком, ботинком и т.п.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (падение с малой высоты на улице, на лестнице, падение с лошади, с велосипеда, при катании на лыжах, вследствие толчка движущимся транспортом и т.п.). Местом приложения травмирующего предмета обычно является боковая поверхность головы, чаще - височная и нижнетеменная области.

Возникающая при  этом временная локальная деформация черепа, часто с импрессионным переломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для формирования гомолатеральной эпидуральной гематомы в области удара.

Наиболее часто  ЭДГ образуются вследствие артериального  кровотечения, что обусловливает  их склонность к острому темпу  развития. Вследствие перелома чешуи  височной кости, пересекающего борозду  средней оболочечной артерии, происходит разрыв ее ствола либо главных ветвей (передней и задней). Это определяет преимущественную локализацию ЭДГ  в височной области с распространением в теменном, теменно-затылочном, лобном и базальном направлениях.

Реже источником формирования ЭДГ являются поврежденные оболочечные вены, дуральные синусы и сосуды диплоэ. Неартериальные источники кровотечения более характерны для ЭДГ подострого и хронического течения, а также "атипичного" их расположения (сагиттально-парасагиттальное, краниобазальное, полюс лобной или затылочной доли, задняя черепная ямка).

Поступающая из поврежденного  сосуда кровь, отслаивая твердую  мозговую оболочку, распространяется чаще всего в пределах черепных швов, где оболочка плотно сращена с  внутренней костной пластинкой. По этой причине эпидуральные гематомы имеют меньшую площадь распространения и большую толщину, чем субдуральные.

Отметим, что хотя роль переломов костей в формировании ЭДГ исключительно велика (они  встречаются в 75-90 проц. наблюдений), эпидуральные гематомы могут возникать и при целости черепа, особенно у детей.

Представляя собой  несжимаемую массу, состоящую из жидкой крови или ее сгустков, эпидуральные гематомы отдавливают подлежащую твердую оболочку и вещество мозга (нередко образуя вмятину, соответствующую их форме и величине) и запускают процесс местной и общей компрессии.

Морфология

Объем крови, излившейся в эпидуральное пространство, в значительной степени зависит от источника кровотечения. Источником массивных ЭДГ чаще всего являются менингеальные артерии. Максимальный объем эпидуральной гематомы достигает 300 мл, в среднем обычно составляя 80-120 мл. Кровоизлияния из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен, пересекающих эпидуральные щели при их переходе в кости черепа, чаще формируют ЭДГ небольшого объема.

Клинические симптомы эпидуральной гематомы могут проявиться уже при 25-50 мл крови. Нарастающая в размерах ЭДГ может отслаивать твердую мозговую оболочку от костей черепа, что приводит к разрыву вен, пересекающих эпидуральные щели, и, как следствие, к возникновению нового источника кровотечения. Увеличивающийся объем излившейся в эпидуральное пространство крови обычно быстро преодолевает компенсаторные возможности мозга, выдавливая цереброспинальную жидкость и венозную кровь, и приводит к сдавлению мозга. При неудаленной гематоме объемом свыше 100 мл наступает летальный исход.

Массивные ЭДГ достигают  толщины до 2,5-3 см, занимая площадь  в виде пластины от 3х4 до 10х12 см на наружной поверхности твердой мозговой оболочки. Чаще диаметр ЭДГ составляет 7-8 см.

Когда дальнейшая отслойка твердой мозговой оболочки становится невозможной, а кровотечение продолжается, образуется шарообразная гематома. В  этих случаях на поверхности мозга  обычно определяется блюдцеобразное вдавление, соответствующее по глубине и  диаметру самой гематоме. Нередко  встречаются промежуточные формы  гематом, центральная часть которых, достигая 2-4 см, толще периферических отделов.

Исходы эпидуральных кровоизлияний различны. Небольшие ЭДГ (до 50 мл) обычно полностью резорбируются, оставляя лишь небольшие ржавые пятна. Крупные гематомы подвергаются организации. При открытых ранениях черепа могут возникать инфицированные гематомы.

Репаративные процессы, развивающиеся при эпидуральном кровоизлиянии, сходны с аналогичными процессами, наблюдающимися при субдуральном кровоизлиянии.

Гистологически в очагах больших кровоизлияний прослеживаются стадии организации гематомы. Кровь в гематоме свертывается, форменные элементы распадаются, гемоглобин из эритроцитов постепенно выщелачивается, превращаясь в гемосидерин. Изменения эти отражаются и на макроскопической характеристике гематомы. В первые сутки ЭДГ находится преимущественно в жидком состоянии с небольшими свертками крови, на 2-3-и сутки полностью формируется темно-красный, блестящий, эластичный сверток. На 4-7-е сутки после эпидурального кровоизлияния обнаруживается плотный сверток крови с матовой бурой поверхностью. Одновременно возникает грануляционная ткань, источником которой являются элементы наружной поверхности твердой мозговой оболочки. Тонкий слой грануляционной ткани окутывает сверток крови уже через 3 недели после ЧМТ. Тогда как фиброзно-сосудистая, хорошо сформированная капсула, полностью отграничивающая гематому, развивается через 4 или более недели после ЧМТ. В дальнейшем грануляционная ткань полностью замещает излившуюся кровь.

В результате организации  свертка крови остаются "ржавые" рубцовые утолщения твердой мозговой оболочки, а также сращения мозговой оболочки с костями черепа. В участках рубцевания твердой мозговой оболочки, как правило, обнаруживаются отложения  свободного гемосидерина. Возможна петрификация, а изредка и оссификация участка, расположенного между твердой мозговой оболочкой и грануляционной тканью.

Клиника

Клиническая картина  эпидуральных гематом многообразна и зависит от источника кровотечения, локализации и величины кровоизлияния, темпа развития компрессионного синдрома, тяжести сопутствующих повреждений черепа и мозга, а также от возрастных и индивидуальных особенностей организма. И все же среди вариабельной симптоматики можно выделить хотя и неспецифичные, но достаточно характерные для ЭДГ клинические признаки.

В клинике эпидуральных гематом при их типичной (височная, височно-теменная, височно-лобная) локализации ведущее значение придается нарушению сознания со светлым промежутком, контралатеральному гемипарезу, гомолатеральному мидриазу, брадикардии, а также перелому свода черепа на стороне гематомы.

Для ЭДГ типично  трехфазное изменение сознания: первичная  кратковременная утрата его в  момент травмы, последующее полное восстановление и, спустя тот или  иной срок, повторное выключение. Однако такое классическое развитие изменений  состояния сознания наблюдается  далеко не всегда. Часто встречаются  случаи, протекающие без светлого промежутка, или же он является стертым. Порой может отсутствовать первичная  утрата сознания.

Продолжительность светлого промежутка (как при полном, так и при частичном восстановлении сознания) у большинства больных  с острыми ЭДГ измеряется несколькими  часами и даже минутами. При подострых ЭДГ светлый промежуток может длиться более трех суток.

Больные с эпидуральными гематомами, доступные контакту, как правило, жалуются на головную боль с нарастающей интенсивностью. Нередко отмечается преимущественная выраженность цефалгии в области расположения ЭДГ. Перкуссия черепа выявляет локальную болезненность над гематомой.

Во многих случаях  головная боль имеет яркий оболочечный  оттенок, иррадиирует в глазные яблоки, челюсти, сопровождается светобоязнью, гиперестезией с характерными мимическими реакциями.

Головная боль при  эпидуральных гематомах обычно постоянная с периодическими кризоподобными обострениями. Некоторые пострадавшие из-за сильной головной боли стонут, требуют помощи, хватаются руками за голову, мечутся в постели, лишаются сна. Нередко головная боль сопровождается многократной рвотой.

При ЭДГ часто  встречается брадикардия (почти  у 1/2 больных частота пульса не превышает 60 ударов в минуту). Примерно в 1/4 наблюдений отмечается повышение максимального  артериального давления выше 150 мм рт. ст.

Среди признаков  поражения полушарий мозга первое место принадлежит пирамидному гемисиндрому. Выраженность его бывает различной - от анизорефлексии до гемиплегии. В значительном большинстве случаев пирамидная недостаточность отмечается на контралатеральной гематоме стороне. Но иногда может развиваться и гомолатеральный пирамидный гемисиндром (вследствие ушиба противоположного гематоме полушария или дислокации мозга).

При ЭДГ характерно преобладание пареза в контралатеральной  руке по сравнению с ногой; порой  встречается изолированный монопарез руки. Это обычно обнаруживается при лобно-теменном распространении гематомы и обусловлено непосредственным воздействием ЭДГ на средне-нижние отделы передней центральной извилины. По мере нарастания компрессии мозга слабость в ноге также усиливается и различия в глубине пареза верхней и нижней конечности сглаживаются.

Имеется известная  корреляция между величиной ЭДГ  и степенью выраженности пирамидного гемисиндрома. Гематомы небольшого объема чаще сопровождаются легким гемипарезом или только преобладанием сухожильных рефлексов на противоположной стороне. Глубокий гемипарез с патологическими рефлексами чаще отмечается при больших ЭДГ (80 мл и более).

Центральный парез  лицевого нерва является постоянным слагаемым пирамидного гемисиндрома, почти всегда выступая в сочетании с брахиальной недостаточностью.

При локализации  ЭДГ на стороне доминантного полушария (обычно левого) почти в половине наблюдений удается выявить те или  иные нарушения речи, чаще с преобладанием  элементов моторной афазии, реже - сенсорной  и амнестической.

Изредка в клинической  картине ЭДГ встречаются симптомы раздражения коры головного мозга  в виде общих или фокальных  эпилептических припадков. Для последних  характерно, что они начинаются с  клонических судорог в руке, контралатеральной гематоме.

Среди краниобазальных симптомов, нередко наблюдающихся при ЭДГ, наиболее важная роль придается расширению одного зрачка со снижением или утратой реакции на свет. Обычно зрачок расширяется на стороне расположения ЭДГ. Но примерно в 15 проц. наблюдений мидриаз оказывается контралатеральным (за счет сдавления противоположной гематоме ножки мозга в отверстии мозжечкового намета).

Перелом черепа в  зоне пробега средней оболочечной  артерии считается одним из основных признаков эпидуральных гематом. Однако порой при ЭДГ повреждения черепа могут быть контралатеральными или вообще отсутствовать. Линия перелома, гомолатерального эпидуральной гематоме, обычно пересекает чешую височной кости, нередко продолжаясь на основание черепа (преимущественно на пирамидку височной кости). Преобладают линейные трещины, но встречаются также вдавленные и оскольчатые переломы.

Формы течения

Среди эпидуральных гематом преобладают острые формы - 69-85 проц., (клиническая манифестация главным образом в первые трое суток после ЧМТ), реже наблюдаются подострые - 9-39 проц. (клиническая манифестация спустя 3-14 суток) и хронические (клиническая манифестация спустя 2 недели после ЧМТ).

Следует выделять четыре основных варианта течения острых эпидуральных гематом.

1. Классический  вариант. Встречается часто. После  черепно-мозговой травмы, обычно  нетяжелой (ушиб головного мозга  легкой или средней степени), сопровождающейся  непродолжительной потерей сознания (чаще в пределах 10-20 минут), происходит  полное восстановление сознания  или остаются лишь элементы  оглушения. В этом периоде больные  отмечают умеренную головную  боль, общую слабость, иногда жалуются  на тошноту, головокружение. Они  несколько вялы, повышенно утомляемы,  но полностью контактны. У них  четко выявляется ретроградная  амнезия. В неврологическом статусе  во время светлого промежутка  не определяется сколько-нибудь  выраженной очаговой патологии.  Могут отмечаться лишь сглаженность  носогубной складки, незначительная  анизорефлексия, мелкий спонтанный нистагм; умеренные менингеальные симптомы и другие признаки, укладывающиеся в клиническую картину сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени, обычно фигурирующих в диагнозе при поступлении пострадавшего в стационар.