Уролитиаз – мочекаменная болезнь

 

      Четыре шва накладывают через уретру и кожу в 11:00, 1:00, 10:00 и 2:00 позициях. Шов в 11:00 затягивается первым, используя хирургический узел на стенке кожи и слизистой уретры. Шов в позиции 1:00 затягивается следующим, другие два шва в таком же порядке. Необходимо тщательно совместить слизистую уретры непосредственно с кожей. Катетер удаляется.

 

      Простой узловатый  шов продолжается на обеих  сторонах уретры с интервалом 3 мм. Игла проходит через слизистую  уретры и часть кавернозного  тела и выкалывается через кожу. Включение кавернозного тела в шов частично снижает послеоперационное кровотечение из этой сосудистой структуры. Турникет удаляется. Кетгут 3-00 накладывают вокруг пениса чуть дистальнее последнего шва. Пенис удаляют дистальнее лигатуры.

 

      Если кровь просачивается  из проксимальной части хирургического  шва, то дренаж можно расположить  между уретрой и седалищной  костью. Дренаж прикрепляют к  коже. Последним этапом расшивания  уретры является наложение швов  у каждого угла отделенной  уретры. Оставшиеся кожные швы затягиваются [4].

 

      2.6.6.Промежностная  уретростомия у других животных.

      Показания: высокая  ампутация полового члена, рубцовые  стенозы периферической   части   уретры.

      Техника операции. Крупных животных оперируют в  стоящем положении, мелких укрепляют на спине. Для обезболивания применяют проводниковую анестезию промежности. В уретру вводят катетер; выше места разреза уретру, чтобы уменьшить кровотечение, прижимают рукой к седалищной дуге или сдавливают мягким кишечным жомом. Разрез у лошади и быка ведут, начиная от уровня седалищной дуги, вниз на 7—8 см (у собак—2 см), строго по срединной линии (у собак на 5—6 см ниже ануса). Послойно, ориентируясь по катетеру, рассекают: кожу, промежностную фасцию, ретрактор полового члена, луковично-пещеристый мускул, пещеристое  тело и  слизистую оболочку уретры

      Слизистую оболочку  уретры подшивают узловатым швом  к коже, причем в шов включают  все промежуточные слои, кроме  ретрактора полового члена. Расстояние  между стежками должно равняться 0,5—0,7 см. Вверху накладывают угловой шов. В нижнем углу просвет уретры при помощи круто изогнутой иглы закрывают под контролем  пальца  путем обкалывания  круговым швом.

      Уретростома должна  иметь не менее 4 см в длину  и располагаться своим верхним концом у нижнего края седалищной вырезки. При несоблюдении этого условия струя мочи обрызгивает конечности и вызывает экзему кожи. Швы снимают на 9—10-й день.

 

2.6.7.Прелонная уретростомия (у котов).

 

      Парамедианный разрез  брюшной стенки (1 см от средней линии), начиная от лонного сращения и далее краниальней приблизительно 6 см.

 

      Мочевой пузырь  опорожняется цистоцентезом и  выводится из раны не нарушая  вентральной связки. Место прикрепления  вентральной связки перерезается. Жировая ткань вокруг уретры разделяется по средней линии. Уретра должна быть отделена, начиная от 1,5 см от шейки пузыря и продолжается каудальнее к краниальному краю предстательной железы (приблизительно 3,5 см), осторожно, не вызывая сильного кровотечения. Предстательная железа может быть незаметной у кастрированных котов.

 

      Сосудистые ветви  лигируются и отделяются рядом  с простатой. Уретра дважды  лигируется и отделяется чуть  краниальней простаты. Концы швов  на проксимальной уретре остаются  длинными, так, чтобы могли быть пропущены через разрез брюшной стенки. Пузырь помещают в брюшную полость.

 

      Часть уретры, покрытой  парауретральным жиром препарируют  и используют для удлинения  культи мочеиспускательного канала.

 

      Для доступа к  постпростатической части уретры необходима остеотомия лонной кости.

 

      Место разреза  по белой линии определяется  длиной уретры. Его делают насколько  возможно каудальнее, при этом  уменьшается давление на уретро-кожный  анастомоз. Парамедианный разрез  через прямой мускул живота  зашивается. Циркулярный кусочек кожи (0,5 см диаметром) удаляется на средней линии и образованное отверстие является каудовентральным направлением уретры. Доступ осуществляют сдвигая кожу краниальнее, для того, чтобы после принятия котом физиологического положения отверстия кожи и брюшной стенки совпали. Уретра пропускается через среднюю линию. Чтобы предупредить натяжение уретры, подкожная фасция подшивается перед затягиванием швов уретры к коже.  Поврежденный конец уретры отделяется и нормальная уретра подрезается на одинаковые краниальный и каудальный лоскуты (т. е. "рыбий рот"). Лоскуты подшиваются к коже 5-00 мононитью синтетического нерассасывающегося материала простым узловатым швом. Первые два шва располагают напротив друг друга, а затем накладываются краниальные и каудальные швы. Четыре остальных шва накладываются аналогично первым четырем.

 

                                  2.7. Уретротомия

 

      Уретротомия отличается  от уретростомии второй частью  операции— закрытием разреза  уретры и слоев промежности глухим швом.

      Показания: инородные  тела и мочевые камни, застрявшие  в уретре; новообразования (полипы); у жеребцов и быков уретротомия  используется так же, как оперативный  доступ к мочевому пузырю.

      Место для операции  выбирают на уровне залегания инородного тела, камня или новообразования. Мочевые камни чаще всего застревают у лошадей непосредственно ниже седалищной дуги, у быков — в одном из изгибов полового члена, у собак — позади кости полового члена.

      Техника операции. Первая ее часть выполняется, как и при уретростомии. В уретру до места закупорки вводят катетер. Разрез ведут по срединной линии промежности, на уровне залегания инородного тела, камня или полипа. У быков после рассечения кожи и фасции извлекают половой член в области изгиба через рану наружу, а затем уже разъединяют стенку уретры в нужном месте. После проводниковой анестезии изгиб полового члена расправляется самопроизвольно, ввиду чего место разреза можно точно наметить, не прибегая к извлечению органа для вскрытия уретры.

      При зашивании  уретры (кетгутом) захватывают все  слои ее стенки, кроме слизистой.  Второй этаж шва накладывают  на кожу.

      Уретротомия у  самок заключается в разрезе  верхней стенки конечного участка  уретры пуговчатым скальпелем, который  вводят по желобоватому зонду через отверстие канала в преддверии влагалища. Оперируют при невозможности расширить канал и извлечь крупный камень (даже после сакральной анестезии), застрявший в уретре или в мочевом пузыре.

      Рану уретры и  влагалища закрывают кетгутовым швом.

 

      3. Профилактика рецидивов  и послеоперационное лечение.

 

      Поскольку удаление  конкремента не является каузальным  лечением, то операционное лечение  должно быть дополнено медикаментозным  и диетическим. Целью профилактики  является предотвращение появления болезни, своевременное выявление опасности образования конкремента и ликвидация ее.

 

      Общие мероприятия

 

      •  Обильная дача жидкости для повышения суточного диуреза (чай, отвар ромашки, минеральная вода).

 

      •  Уменьшение веса тела. Этого добиваются путем снижения калорийности рациона.

 

      •  Обеспечение неизменной работы пищеварительного тракта. В случае запоров применение слабительных, не вызывающих сдвига в балансе электролитов.

 

      •  Предупреждение охлаждения.

 

      Диета для мелких  домашних животных. На результативность  лечебных и профилактических  мероприятий большое влияние  имеет рациональное питание, с  учетом данных по реакции мочи  и характера солей в ее осадке.

 

      Диета при уратных  камнях.

 

      Так как в основе возникновения уратных камней лежит нарушение пуринового обмена, из рациона частично исключают продукты с большим содержанием пуринов, идущих на образование ксантиновых оснований, из которых потом синтезируется мочевая кислота. К таким продуктам относят: внутренние органы (печень, почки, селезенка), мясо и курица. В корм рекомендовано давать в основном молочную

 

      (кефир, творог, йогурт  и т.п.) и растительную пищу, способствующую  ощелачиванию мочи. Мясо лучше  скармливать в вареном виде, так  как в навар переходит до 50 % пуринов.

 

      Диета при оксалатных  камнях

 

      Назначенная при  оксалатных камнях диета должна  ограничивать поступление в организм  щавелевой кислоты, большое количество  которой содержится в печени, почках, чае и других продуктах; ограничивать потребление пищи, богатой кальцием (молоко, сыр, творог и др.).

 

      Необходимо присутствие  в рационе продуктов с преобладанием  щелочных валентностей, таких как  свекла, цветная капуста, бобовые  и др.

 

      Рекомендуема пища, богатая магнезией (рис, горох, отварное мясо и рыба, крупы и овощи).

 

      Диета при фосфатных  камнях

 

      Больным животным  с фосфатуролитиазом назначают  режим, способствующий окислению  мочи, переводу ее из щелочной  реакции в кислую. При возможности  необходимо исключить продукты с большим содержанием кальциевых соединений (молоко, сыр, творог, яйцо, желток), простоквашу и др.). Рекомендованы: отварная говядина, телятина, яйцо (белок), рис, морковь, овсяная крупа (в небольшом количестве), печень, капуста, рыба (угорь, щука).

 

      Швы снимают через  9-10 дней. В послеоперационном периоде  назначают антибиотики широкого  спектра, с целью профилактики  бактериальных цисто- уретритов,  нагноения операционной раны  и т. д.

 

      В виду возможного  поражения почечной паренхимы (некроз канальцев) нужно следить за общим состоянием, а именно: за соотношением потребляемой воды и выделяемой мочи, аппетитом, общим самочувствием. Если сразу после операции или через несколько дней возникает гипотермия, анорексия, мышечные подергивания, то это свидетельствует о наличии уремии, азотемии и гиперкальцемии и прогноз в таких случаях чаще неблагоприятный.

 

      Пробы мочи, взятые  во время цистоцентеза, анализируются  обычным способом, для выявления  причины обструкции, характера конкрементов  и наличия бактерий с тестированием их на чувствительность к тем или иным антибиотикам.

 

      Владельцам сообщается  о необходимости обследования  животного каждые 6 месяцев и сдачи  мочи на анализ. Необходимо также  уведомить владельцев о возможных  периодических приступах странгурии, поилакурии и о мерах лечения такого рода состояний.

 

      Следует проводить  антимикробное лечение цистита  до тех пор, пока имеются  камни.

      Уменьшить провоцирующие  моменты, такие как перенасыщенность  мочи камнеобразующими кристаллоидами, путем увеличения потребления воды и уменьшения поступления минеральных веществ с пищей. Животное всегда должно иметь свежую воду в неограниченном количестве.

      Специфические меры (в зависимости от вида камней). Для этого надо исследовать  мочевые камни или мочевой осадок. Химический анализ мочевых камней проводится легко и без особых затрат, но дает не очень точную информацию. При всех случаях рецидивов или осложнений рекомендуется направлять пациентов на более дорогое обследование рентгено-дифракционным методом или методом инфракрасной спектроскопии. После определения характера камней, можно подобрать специальную диету, которая будет способствовать растворению существующих камней и предотвращению появления новых. Механизм действия диетотерапии прост: определенные корма способны менять уровень pH мочи, а для образования камней требуется определенный уровень кислотности или щелочности (в зависимости от характера камней).

 

      3.1. Ранние послеоперационные  осложнения при промежностной  уретростомии у котов.

 

      Кровотечение. Послеоперационные  кровотечения минимизируются включением  кавернозного тела члена в  уретральные швы. Если кровотечение  возникло, то надавливая на это место, можно его остановить. Обычно кровотечение не жизнеопасно и не требует повторной операции. По цвету слизистых оболочек и измерению гематокрита можно установить степень кровотечения. Если кровотечение серьезное и постоянное, то под анестезией устанавливают место геморрагии и его лигируют.

 

      Анурия У кота  может наблюдаться анурия после  ПУ только в редких случаях.  Анурия возникает в том случае, если мочеотделение не происходило  более 48 часов, и чем дольше  этот период, тем вероятней появление  анурии.

 

      Острая почечная  недостаточность Острая почечная  недостаточность может развиться,  если при обследовании перед  операцией у кота были увеличенные  почки или если кот длительное  время находился в состоянии  дегидратации и гипотензии. Чтобы  установить наличие патологии, нужно сделать анализ мочи. Специфическая плотность мочи более чем 1,030 предполагает почечную недостаточность. Проводится соответствующее лечение по восполнению дегидратации, гипотензии и гиповолемии  [4].

 

      3.2. Поздние послеоперационные осложнения при промежностной уретростомии

 

      Рецидивирующий цистит  Частота бактериальных циститов  после ПУ по Вилсону у котов  около 30% случаев (урологический  синдром у котов без ПУ составляет 2% случаев). Цистит часто протекает  бессимптомно, поэтому посев мочи нужно проводить каждые 6 месяцев.

 

      Дизурия Выявляя  причины дизурии, необходимо очень  внимательно исследовать операционное  поле на предмет неудаленных  швов. Оценить состояние уретры  можно, вставляя катетер в мочевой  пузырь. Закупоривающий уретру песок может быть удален после орошения уретры анестетиком и массажа уретростомы. Моча, полученная цистоцентезом, должна быть проверена на баккультуру. Если бактерии присутствуют, то проводят курс антибиотикотерапии. Если микрофлоры нет, то, возможно, что причина дизурии - урологический синдром кошачьих. Хотя ПУ, чаще всего предупреждает обструкцию, но операция не может устранить возможность рецидива урологического синдрома. При постоянной дизурии необходима контрастусиленная рентгенограмма для обнаружения других причин заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы (камни, опухоли и т. д.).

 

      Стриктура.  Возникает  достаточно часто при загрязнении  швов уретры с кожей; 12% котов  по разным данным.