Неоказание помощи больному

Основанием для привлечения виновного к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ является нарушение им прав больного при его обращении за медицинской помощью и ее получении. В ст. 39 Основ к таким правам, в частности, относятся:

- выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- проведение по просьбе больного консилиума и консультаций специалистов;

- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

В Основах установлены гарантии реализации указанных прав, каналы осуществления медицинской помощи гражданам, а именно: первичная медико-санитарная, скорая медицинская, специализированная помощь.

В соответствии со ст. 38 Основ первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает в себя: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий.

Согласно ст. 39 Основ скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу.

Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий; она оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности (ст. 40 Основ).

Вместе с тем в Основах не содержатся конкретные правила оказания медицинской помощи больному, нарушение которых могло бы квалифицироваться как неоказание такой помощи. Подобные правила сформулированы в подзаконных нормативных актах. Например, в «Инструкции о правах и обязанностях участкового медицинского персонала» зафиксировано, что участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка в случаях, требующих неотложного вмешательства, когда больной без опасности для жизни и явного вреда для здоровья не мог быть доставлен в лечебное учреждение. К таким случаям относятся:

а) патологические роды;

б) отравления;

в) опасные для жизни кровотечения;

г) появление эпидемических заболеваний.

Неоказание любого из вышеперечисленных видов медицинской помощи влечет ответственность по ст. 124 УК РФ и, напротив, неоказание больному, жизни которого угрожает опасность, иной (не медицинской) помощи требует квалификации по ст. 125 УК РФ.

Неоказание медицинской помощи может иметь место только в форме бездействия. Бездействие заключается в непредоставлении помощи больному или в полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий либо подготовительных действий к ним, а также в сокрытии своей профессии[22].

Активные формы человеческого поведения в этой сфере не образуют состав рассматриваемого преступления. Трудности в судебной практике возникают при оценке преступного поведения, осложненного там и тогда, где и когда бездействие и действие переплетаются и органически связаны между собой. Например, при проведении курса интенсивной терапии в отношении больного врач осуществляет не весь комплекс намеченных им же самим мероприятий, а только часть из них. Следствием неполноты проведенного лечения является смерть пациента.

Можно ли, возникает вопрос, квалифицировать содеянное по ст. 124 УК РФ?

Некоторые исследователи отвечают на него утвердительно, полагая, что объективная сторона рассматриваемого преступления выражается не только в бездействии, но и в недобросовестном исполнении своих обязанностей. Если признать это утверждение истинным, придется допустить, что установление уголовной ответственности за причинение вреда здоровью потерпевшего «вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (ч. 4 ст. 118 УК РФ) есть проявление явной криминализационной избыточности.

На самом деле объективную сторону рассматриваемого преступления образует только чистое бездействие. Лишь полное отсутствие помощи больному охватывается понятием ее «неоказания», а стало быть, дает основание для квалификации содеянного по ст. 124 УК РФ. Все иные виды так называемого «неполного» оказания медицинской помощи (недостаточная, несвоевременная и неправильная медицинская помощь) не могут рассматриваться как ее неоказание. Общественно опасные результаты ненадлежащего исполнения медицинским персоналом профессиональных обязанностей должны квалифицироваться по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 и 4 ст. 118 УК РФ в зависимости от тяжести причиненного вреда жизни или здоровью пациента[23].

Конкретными формами неоказания помощи больному могут быть: неявка к больному по вызову или приглашению; отказ принять больного в медицинское учреждение; отказ принять вызов врача; отказ осмотреть больного, поставить диагноз, провести консилиум, сделать искусственное дыхание или массаж сердца; игнорирование просьб больного остановить кровотечение, перевязать рану, наложить жгут, дать необходимые медицинские препараты; непринятие мер по срочному препровождению потерпевшего в больницу и т. п.

Примером неоказания помощи больному может служить следующий случай из судебной практики. Участковый врач-педиатр отказался от повторного посещения ребенка на дому по вызову родителей, сославшись на плохой запах в их квартире. Спустя 16 часов после повторного вызова ребенок умер от бронхопневмонии. Врач-педиатр был осужден по ч. 2 ст. 124 УК РФ[24].

Бездействие в данном случае является уголовно наказуемым при наличии:

а) обязанности (причем юридической) лица оказать помощь больному;

б) реальной возможности ее оказания;

в) воздержания лица от оказания помощи, несмотря на обязанность и возможность сделать это.

Обязанность лица оказывать медицинскую помощь больному не только порождена соответствующими медицинскими предписаниями, но и обусловлена дополнительными факторами – просьбой или согласием больного (его родственников, законных представителей) оказать ему такую помощь.

Согласно ст. 32 Основ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Право граждан на отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается больным или его законным представителем и медицинским работником.

В этой связи возникает вопрос: если жизни больного угрожает опасность, но он не соглашается на оказание ему медицинской помощи, должен ли врач оказать ее, не считаясь с мнением больного? Мы полагаем, что нет. [25]

Врач не может игнорировать волеизъявление больного. Ему (больному) оценивать, при условии, что он в ясном уме и твердой памяти, ближайшие и отдаленные последствия своего отказа от предложенной помощи. Следовательно, врач, который не оказал помощи больному ввиду отказа последнего или его законных представителей от нее в тех случаях, когда такое согласие необходимо, не может нести ответственность по ст. 124 УК, даже если в последующем из-за неоказания помощи наступил вред здоровью пациента.

Существуют и исключения из этого правила, когда оказание медицинской помощи допускается без согласия больных или их законных представителей, например, в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, при наличии экстремальных ситуаций (бессознательное состояние потерпевшего и т. п.), требующих безотлагательного медицинского вмешательства. В подобных случаях за неоказание помощи больному ответственность наступает по ст. 124 УК РФ.

Субъективным критерием бездействия выступает наличие реальной возможности у лица совершить требуемые от него действия.

В анализируемом составе преступления такая возможность трансформируется в отсутствие уважительных причин воздержания от оказания помощи. Уважительными причинами извиняющими пассивное поведение лица,

обязанного оказать помощь больному, являются: форс-мажорные обстоятельства или непреодолимая сила (стихийные бедствия, природные катаклизмы, объявление чрезвычайного положения, комендантского часа); состояние крайней необходимости (например, коллизия профессиональных обязанностей врача, которому одновременно надо оказать помощь разным пациентам); болезненное или переутомленное состояние самого медицинского работника (сюда же некоторые авторы относят и состояние алкогольного опьянения), препятствующее выполнению профессиональных функций; отсутствие необходимых медицинских приборов, инструментов, препаратов, лекарств; физическое или психическое принуждение; исполнение приказа или распоряжения и т. п.

Нельзя рассматривать в качестве уважительных причин неоказания помощи больному вызов врача в нерабочее время, его отказ от предоставленных ему транспортных средств, ссылки на отсутствие необходимых медицинских познаний, некомпетентность. В последнем случае, когда медицинский работник из-за пробельности знаний или в силу чрезмерно узкой профессиональной специализации объективно не может оказать неотложную помощь больному, он обязан предпринять меры по вызову другого врача или доставке больного в медицинское учреждение.

Другим обязательным признаком объективной стороны рассматриваемого преступления являются последствия. В ч. 1 ст. 124 УК РФ речь идет о причинении вреда здоровью средней тяжести. Обращает на себя внимание тот факт, что с принятием Федерального закона от 8 декабря 2003 г. ст. 124 УК РФ оказалась единственной нормой, в которой не декриминализировано причинение вреда здоровью потерпевшего средней тяжести по неосторожности. Иначе как элементарным «зевком» законодателя это не объяснить. При наступлении такого вреда в результате неоказания помощи больному дополнительной квалификации по ст. 118 УК РФ не требуется.

Причинение легкого вреда здоровью потерпевшего как следствие совершения данного деяния уголовно ненаказуемо.

Необходимым признаком преступления является причинная связь, которая должна соединять деяние в форме бездействия лица и наступивший преступный результат в виде причиненного вреда здоровью больного. Иначе говоря, конкретная разновидность пассивного поведения лица по неоказанию помощи больному должна с необходимостью порождать неблагоприятные изменения в состоянии его здоровья вплоть до причинения ему вреда средней тяжести. Необходимо помнить, что в развитие причинной связи по этой категории дел «вторгается» масса привходящих факторов (воздействие окружающей природной среды, непрофессиональные действия других медицинских работников, грубая неосторожность самого потерпевшего и т. п.), что существенно осложняет процесс детерминации последствий и в результате нередко приводит к ошибкам в судебной практике. [26]

Субъективная сторона преступления характеризуется прямым умыслом по отношению к самому факту неоказания помощи больному и преступным легкомыслием или преступной небрежностью по отношению к наступившим последствиям в виде средней тяжести вреда здоровью потерпевшего.

Виновный сознает, что больной нуждается в помощи и не желает оказать ее (или, точнее, не желает ее предоставить). При этом он либо предвидит, что результатом неоказания своевременной помощи может стать причинение средней тяжести вреда здоровью потерпевшего, однако без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на предотвращение этих последствий, либо не предвидит возможность наступления такого результата, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог его предвидеть.

В свое время П.С. Дагель обратил внимание на то, что при совершении рассматриваемого преступления не исключена и неосторожность по отношению к деянию. Правда, практически она может иметь место лишь в единственном случае: когда медицинский работник забыл о полученном вызове к больному (деликт упущения)[27]. Иными словами, речь идет только о такой ситуации, при которой противоправное поведение медицинского работника непосредственно в момент воздержания от требуемого действия выходит из-под его волевого контроля, хотя оно могло и должно было им контролироваться.

По общему же правилу не может быть привлечен к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ РФ медицинский работник, не оказавший помощь больному по неосторожности, выразившейся в том, что он необоснованно заблуждался в характере заболевания пострадавшего и не прибегнул к соответствующему медицинскому вмешательству, необходимость в котором стала бы для него очевидной при более внимательном отношении к делу.

Если умысел (прямой или косвенный) виновного в неоказании помощи больному простирается и на причинение вреда здоровью или жизни потерпевшего, все содеянное необходимо квалифицировать не по ст. 124 УК РФ, а по другим статьям о преступлениях против личности (ст. 111, 112 или 105 УК РФ).

Субъект данного преступления принадлежит к категории специальных: им является физическое вменяемое достигшее 16-летнего возраста лицо, обязанное оказывать помощь больным в соответствии с законом или специальными правилами.

Субъектами преступления выступают главным образом медицинские работники, имеющие право на занятие медицинской, фармацевтической деятельностью и осуществляющие такую деятельность в государственной, муниципальной или частной системе здравоохранения. К такого рода работникам относятся прежде всего врачи, т. е. дипломированные специалисты соответствующего профиля.