Система обязательного медицинского страхования

обществе требует огромных затрат финансовых, трудовых и материальных

ресурсов. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество

предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые

выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип  остаточного

финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не

зависело от финансирования. Необходимость  кардинальных перемен была очевидной

и потому в конце 80-х годов управление учреждениями здравоохранения перешло

на использование экономических  методов. Новый механизм управления предполагал

расширение самостоятельности  медицинских учреждений в использовании

финансовых ресурсов, в определении  средств на проведение операций, излечение

конкретной болезни. Крупномасштабные экономические эксперименты в

здравоохранении по переходу к новым  методам управления осуществлялись в

Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях.

Принятие Закона РФ “О медицинском  страховании граждан РФ” означало отказ от

остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых

ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта

и включение затрат на здравоохранение  в себестоимость продукции.

Внедрение системы обязательного  медицинского страхование  должно расширить

права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволить  более

эффективно использовать средства злравоохранения. Законом определено также,

что ОМС является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей

всем гражданам России равные возможности  в получении медицинской и

лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объмах и на условиях

соответствующих программ ОМС.

Система ОМС стала формироваться  с 1993 года. В 1993 году на счет фонда

поступило 1,1 трлн.руб., а в первом полугодии 2994 г. - более 1,5 трлн.руб.

По другим данным, к началу второго полугодия 1994 г. эти средства были

израсходованы на оплату медицинской  помощи граждан, на приобретение

медицинской техники, санитарного  транпорта, медикаментов на сумму,

составляющую 55,6% от общих поступлений. Этот показатель колеблется по

регионам от 45 до 91%.

В Новосибирской области за 1993 год  от всех поступивших средств было

использовано 60%: на оплату медицинских  услуг - 47,1% и на организационные

нужды фонда ОМС - 13,9%, на депозитах  осталось 39% [5, c.20].

Каждый  регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания

проблемы  и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого

перехода. Наиболее распространенной является следующая  схема:

    

Территориалный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он

осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением

страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского

страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению

через страховые медицинские организации  и через свои филиалы.

В некоторых территориальных фондах (например, в Хабаровском, Тверском),

считая страховые организации  излишним звеном, взаимоотношения между

территориальным фондом и ЛПУ устанавливают непосредственно. Фонд занимается

выдачей полисов, собирает взносы, рассчитывается за оказанные медицинские

услуги и осуществляет контроль качества.

В связи с введением обязательного  медицинского страхования перед

территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема

определения размера страховых  тарифов и объема страховых фондов по ОМС.

ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи  с

категорией финансов. Правильно  рассчитанная тарифная ставка обеспечивает

финансовую устойчивость страховой  операции. Определение размера страхового

тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для

формирования и использования  ФОМС, их дальнейшего распределения  и

перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают

оптимальный размер страхового фонда.

На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС.

Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностанные

юридические лица), предприниматели без образования юридического лица,

граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд

наемных рабочих. Облагаемой базой  является начисленная оплата труда  по всем

основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни,

оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%,

в том числе 0,2% поступает в федеральный  фонд и 3,4% остается в областях,

краях  и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные

власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-

ставкой. Она состоит из совокупной нетто-ставки и нагрузки. Совокупная нетто-

ствка предназначается для формирования страхового фонда и его основной части

- рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена

стоимость курса лечения и вероятность  наступления страхового случая.

Вероятность обращения в амбулаторно-поликлинические  и стационарные

учреждения, вероятность вызова скорой помощи изучена на основе пятилетней

статистики и экспертной оценки (Приложение 3, таб. 1) [4, c. 40-42].

Указанная вероятность характерна для медицинских учреждений системы  Главного

медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медиццинской

статистики г. Москвы. Достоверных  статистических данных по обращаемости в

городские лечебно-профилактические учреждения за амбулаторно-поликлинической

помощью не имеется, поэтому данные показатели определены экспертным путем.

Рисковая нетто-ставка выражает часть  страхового взноса в денежной форме,

предназначенную на покрытие риска (гр.4 табл.2,3,4). Рисковая нетто-ставка

рассматривается как функция, производная  от вероятности реализации риска

наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению

страховой суммы (стоимости курса лечения: гр.2 табл.2,3,4) на вероятность

наступления страхового случая (гр.3 табл.2,3,4).

При анализе вероятности обращения  за различными видами медицинской помощи

(табл.1) отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных отклонений

помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная или стабилизационная

надбавка. Рисковая надбавка предназначается  для компенсации возможного

повышения выплат (в связи с возрастанием заболеваемости) медицинским

учреждениям за оказанную медицинскую помощь.

Рисковая  стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего

квадратического отклонения по формуле:

     s= ,     

где q - число выплат, соответствующее  страховым событиям каждого года;

q -  среднее число выплат, соответствующее  среднему числу страховых событий;

n - тарифный период, т.е. период, за  который имеются статистические  сведения.

Исходные  данные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-поличекой,

стационарной и скорой медицинской помощи представлены динамическими рядами

(табл.2,3,4). Оценка устойчивости каждого  динамического ряда производится  с

помощью известных из теории статистики коэффициента вариации и медианы по

формуле:

         V= ,        

где V - коэффициент вариации;

s - среднее квадратическое отклонение;

М - средняя величина.

Коэффициенты вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при

обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,082; в стационары -

0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация  в степени 0,082 и 0,088

незначительна и свидетельствует  об устойчивости соответствующих динамических

рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует  о неустойчивости ряда. Поэтому при

расчете страховых взносов примеяется трехкратная рисковая надбавка. При

использовании однократного размера  рисковой надбавки вероятность того, что в

будущем фактические показатели убыточности  окажутся меньше нетто-ставки, т.е.

не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При использовании же трехкратной

рисковой надбавки такая вероятность  составит 99,9%.

Рисковая надбавка  предназанчена  для фомирования запасного фонда. Это

временно свободные средства, их можноиспользовать как кредитные ресурсы на

началах возвратности в конце тарифного  года. Рисковая надбавка при о=1

(табл.5, гр.5) составляет 2167,42 руб.; при  о=2 (табл.6, гр.5) составляет

4334,04 руб.; при  о=3 (табл. 7, гр.5) значение  ее увеличивается до 6502,26

руб.

Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку

(табл.5,6,7, гр.6 ) .

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-стаки  и

включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение  дел

страховой компании - 10%. Прибыль в  структуру тарифной ставки ОМС не

закладывается.

Превентивные  расходы предназначаются  для проведения оздоровительных,

физкультурных меропритяий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление

производственой и бытовой среды  застрахованных по ОМС. Расходы на

превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для

финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел

подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие

виды.

Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:

      Б-ст. = ,     

где Б-ст. - брутто-ставка;

Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

Нагр. - нагрузка.

Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет экономическую

устойчивость страховой компании (табл.5,6,7).

При выделении ассигнований на ОМС  необходимо дифференцировать тарифные ставки

в зависимости от половозрастного  состава страхователей, учитывая различия в

потребности в медицинской помощи. Для расчета использоываны сведения Бюро

медицинской статистики г. Москвы о  численности населения по возрастным

группам (табл.8). В этой же таблице приводятся эквивалентные единицы

медицинской помощи, или коэффициенты дифференциации, которые соответствуют

данным мировой статистики. Они  показывают вероятность наступления  страхового

случая (обращения за различными видами медицинской помощи) и необходимый

объем медицинской помощи, характерный  для анной половозрастной группы. Данные

коэффициенты использовались ранее  органами управления здравоохранением при

формировании дифференцированного  норматива бюджетного финансирования на

одного жителя в год.

Данные таблицы 8 (гр.10, стр. “Итого”) свидетельстуют, что эквивалент

медицинской помощи для обоих полов  составляет 5,086122 (гр. 9, стр. “Итого”

разделить на гр. 8 по этой же строке). Анализ струтуры тарифной ставки

(табл.5,6,7) приводит к выводу, что данный объем медицинской помощи,

выраженный в эквивалентных  единицах (5,086122) отражающий вероятность

обращения за медицинской помощью, в денежном выражении будет соответствовать

20756,66 руб. (табл.7,гр.6). Исходя из  этого, можно перейти к технико-

экономическому обоснованию основной части струтуры страховго тарифа (рисковой

нетто-ставки) в зависимости от пола и возраста (табл.9). Эквивалент

медицинской помощи 5,086122 соответствует 20756,66 руб., а эквивалент

медицинской помощи, для лиц мужского пола возрастной группы 0-1 год - 10

соответствует 40811,365руб (207756,66 : 5,086122). Аналогичным образом

рассчитывает рисковая нетто-ставка для всех возрастных групп.

Таки образом, видно статистически  достоверное различие (t > 2) в размерах

рисковой нетто-ставки в зависимости  от пола, так как для лиц мужского пола

данный показатель соответствует 17684,551886руб.,  а для лиц женского пола он

возрастает на 5573,844760 руб.  и соответствует 23258,396646 руб. (табл.9)

обращает на себя внимание различие размеров рисковой нетто-ставки в зависимости

от возрастных групп, особенно резко  это проявляется для лиц мужского пола в

возрастных группах от 0 до 14 лет  и от 55 до 85 лет и старше, т.е. для  детей и

пенсионеров.

Все остальные слагаемые структуры  тарифной ставки в зависимости от пола и

возраста можно рассчитать аналогично (табл.10, 11).

Фонд ОМС г. Москвы, обеспечивающий выполнение территориальной программы  ОМС,

составляет 284 534 163 572,361 руб., в том  числе для неработающего населения

- 155 632 830 492,385 руб (табл. 12).

Данная методика расчета страховых  тарифов по ОМС соответствует  основам теории

страховой медицины.

Организация системы ОМС, включая  создание и функционирование медицинских

страховых организаций, предполагает решения сложного комплекса экономических,

медицинских, технических, юридических, организационных и финансовых проблем,

важнейшими из которых являются:

·      разработка стандартов технологии лечения;

·      оценка качества лечения;

·      организация эффективного государственноо надзора и осуществление

государственного регулирования  рынка страховых медицинских  услуг.