Система обязательного медицинского страхования

Менее всего в бюджетно-страховой  системе здравоохранения разработан механизм

использования фондов ОМС. Это касается таких принципиальных вопросов, как

определения тарифов, по которым должны оплачиваться услуги стационаров и

амбулаторно-поликлинических учреждений, требований к инфраструктуре фондов

ОМС, оценка качества предоставляемых  услуг, взаимоотношения между

территориальными фондами ОМС  и страховыми медицинскими компаниями.

В соответствии с законодательством  страховые медицинские организации  должны

ежемесячно получать средства от  фондов ОМС по дифференцированным подушевым

нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и

поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По

подушевым нормативам ФОМС  должен и финансировать филиалы территориальных

фондов в сельской местности, где  еще нет страховых медицинских  компаний.

Подушевые нормативы, по которым финансируются  страховые компании, включают

следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату,

расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль  в

размере 20% при условии, что страховые  взносы обеспечивают возможность

образования прибыли. Хозяйственные расходы, приобретение оборудование,

капитальные вложения, капитальный  ремонт при расчете подушевого норматива  не

учитываются, а должны финансироваться  из прибыли. В Кемеровской области  для

расчета величины подушевого норматива  используется взвешенная подушевая

бюджетная формула.

Максимально возможный территориальный  подушевой норматив финансирования по

ФОМС определяется следующим образом:

            Т_нф=(Р_в - Р_з)/Ч,            

где Т_нф - максимально возможный территориальный норматив подушевого

финансирования по ФОМС;

Р_в - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Р_з - нормируемый страховой запас;

Ч - численность населения.

В сою очередь нормируемый страховой  запас равен:

                    Р_з=Р_ф*Ч/30,                    

где Р_ф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на

оказание медицинских услуг  на территории.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает  и утверждает и утверждает тарифы

на медицинскте услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную

услугу при одинаковой сложности  заболевания не зависит от категории

стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы,

рассчитываются доплнительно.

При расчете тарифов используются сложившиеся на текущий момент

среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие услуги.

Лечение сопутствующих заболеваний  оплачивается по соответствующим тарифам.

Фактический тариф за медицинские  услуги стационара с учетом с учетом качества

медицинской помощи определяется по формуле:

   Т_ф=Т_б[1 - П_ф(1 - У_кл)],   

где Т_ф - фактический тариф реально оплаченных стразовщиками медицинских услуг;

Т_б - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким

группам стоимости медицинских услуг;

У_кл - уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;

П_ф - доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине

затрат (от 0 до 1).

При опредении норматива обязательно  учитывается половозрастная структура

населения. Ежеквартально  по данным предыдущего  квартала определяется индекс

стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов

на  медицинские услуги:

             И_смо=БН_о/БН_ио,             

где БН_о - базовый областной подушевой норматив финансирования

медицинской помощи, определенный на основании статистических данных предыдущего

квартала  и моделирования;

БН_ио - исходный подушевой норматив на момент расчета тарифов на

медицинские услуги.

В Новосибирске тарифы на медицинские  услуги, используемые системой ОМС  для

оплаты  медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:

·      заработную плату по установленным  должностным окладам. Эти расходы

составляют  около 60% (в учреждениях с более  высокой квалификацией кадров этих

расходов  выше);

·      взносы по государственному социальному страхованию

·      хозяйственные расходы  на отопление, освещение, водоснабжение, на найм

помощений; их доля составляет около 12%.  В условиях Сибири они весьма

значительны и их превышение должно покрываться за счет средств бюджета;

·      расходы на питание - около 10%;

·      расходы на медикаменты - 10%;

·      расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

Отрасль здравоохранения в современных  условиях является довольно фондоемкой,

ибо эффективное лечение требует  соответствующего дорогостоящего оборудования.

Однако тарифы не предусматривают  даже затрат на ремонт оборудования, не

говоря уже о финансировании развития материально-технической базы

здравоохранения. Лишь небольшая часть  больниц и поликлиник оборудованы

современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических  учреждений находятся

в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров,

кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий

деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказывамых услуг  будет

увеличиваться.

Как показали первые шаги бюджетно-страховой  медицины, для повышения

эффективности использования фонндов ОМС необходимо найти формы аккумуляции

фондов ОМС и бюджетных средств  в рамках общей программы развития

здравоохранения региона.  В рамках этой программы следует определить:

·      источники  и  объемы финансирования по каждому источнику;

·      состав и структуру  затрат ЛПУ в соответствии с обоснованными

стандартами технологии лечения;

·      критерии качества лечения;

·      необходимые затраты  на развитие материально-технической  базы и

подготовку специалистов высокого уровня;

·      организационную  структуру, обеспечивающую  реальное право человека на

выбор врача и медицинского учреждения.

Понятие качества услуг, согласно позиции  Всемирной организации

здравоохранения, включает техничекое качество лечения, эффективность

использования ресурсов, снижение отрицательных побочных явлений в результате

полученного лечения, степень удовлетворения пациента медицинской услугой.

Совершенно ясно, что определить значимость каждого из названных  показателей и

дать им количественную оценку само по себе является достаточной сложной

задачей.

С проблемой качества лечения связана  проблема организации государстенного

контроля за деятельностью всей системы здравоохранения в новых  условиях.

В связи с изъятием у органов  управления здравоохранением функции

финансирования  и непосредственного административного  управления они должны

сконцентрировать  свое внимание на организации контроля среды обитания,

условий труда, условий здорового образа жизни, на создании информационной

службы  и пропаганде здоровья, регулировании отношений в системе “страховщик -

страхователь -производитель услуг”, разработке дифференцированных страховых

нормативов. Необходима интеграция структур, занимающихся исследованиями

состояния здоровья и окружающей среды, условий труда, географических и

производственных факторов, воздействующих на здоровье населения, с врачами,

постоянно наблюдающими за конкретными  пациентами.

На местном уровне должны быть введены  санкции как в ввиде административных и

экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения

теми предприятиями, которые оказывают  вредное воздействие на условия

жизнедеятельности людей.

Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией

обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги.

Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок

регулярных публикаций отчетов  о балансах по каждому внебюджетному  фонду.

             2.  РАЗВИТИЕ  МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ            

В комплексе проводимых социально-экономических  реформ важнейшее место

отводится страховой медицине. Переход  к ней обусловлен спецификой рыночных

отношений в здравоохранении и  развитием сектора платных услуг. Медицинское

страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые

затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять

потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне

зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом,

предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом [2, c. 26].

В экономико-социальном отношении  переход на страховую медицину в  России

является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной

незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной

технической оснащенностью. Низкий уровень  заработной платы медицинских

кадров, обусловленный недостатком  бюджетных средств, приводит к социальной

незащищенности работников государственного здравоохранения.

Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса

оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами, большая  степень

износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий

организационно-технический уровень. Плановые методы хозяйствования,

использовавшиеся в нашей стране, предполагали централизованное управление как

народным хозяйством в целом, так  и отдельными его отраслями, в  том числе и

здравоохранением.

Система управления народным хозяйством и отраслями была построена таким образом,

что все важные хозяйственные, экономические  и финансовые решения принимались

централизовано на государственном  уровне. Поэтому основным источником

финансирования здравоохранения  был государственный бюджет. Кризис экономики

страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву

кооперационных и 

внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов

медицинской промышленности.

Растущий дефицит бюджета обусловил  нехватку финансовых средств, обострение

ситуации в отраслях, финансировавшихся  по остаточному принципу. Для

кардинального преодоления кризисных  явлений в сфере охраны здоровья

необходимо преобразование экономических  отношений, разгосударствление и

приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой

медицины. Система медицинского страхования  даст отрасли ряд дополнительных

преимуществ:

1. расширение финансовых возможностей  за счет активного привлечения

внебюджетных ресурсов, прежде всего  средств хозрасчетных предприятий;

2. децентрализация управлений лечебно-профилактической  деятельности путем

передачи субъектам Федерации  и территориям основных прав по созданию и

использованию фондов обязательного  медицинского страхования;

3. повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности

объектов социально-медицинского комплекса; создание предпосылок для  перехода

к рынку медицинских услуг при  сохранении их преимущественной бесплатности для

социально незащищенных слоев населения;

4. усиление социальной и экономической ответственности персонала

медучреждений за результаты своей  работы;

5. создание материальной заинтересованности  граждан и предприятий в улучшении

условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности,

снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.

Основными принципами организации  страховой медицины являются:

1. сочетание обязательного и  добровольного характера  медицинского

страхования, его коллективной и  индивидуальной форм;

2. всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского

страхования;

3. разграничений функций и полномочий  между Федеральным и территориальными

фондами обязательного медицинского страхования;

4. обеспечение равных прав застрахованных;

5. бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках

обязательного медицинского страхования.

    

Можно сказать, что к настоящему моменту в России созданы минимально

необходимые правовые основы для введения обязательного медицинского

страхования.  В принятый 28 июня 1991 г. Закон РСФСР “О медицинском

страховании граждан в РСФСР” 2 апреля 1993 г. были внесены поправки Законом

“О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР ‘О медицинском  страховании

граждан в РСФСР’”, что позволило  в современных условиях начать внедрение

обязательного медицинского страхования  в России. С учетом введения и  развития

системы медицинского страхования 20 апреля 1993 г. издан Указ Президента