Целевые бюджетные фонды: назначение и сущность

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

К медицинским  организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организации  любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

5.2 Правовая  база функционирования фонда  обязательного медицинского страхования

Правовой  статус, порядок создания, деятельность и ликвидацию государственных внебюджетных фондов определяют федеральным законодательством.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от29 ноября 2010г. №326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Важнейшим нормативным актом, регулирующим обязательное медицинское страхование в настоящее время является Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от29 ноября 2010г. №326-ФЗ.

Закон устанавливает правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определяет средства ОМС в качестве одного из источников финансирования  медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС.

5.3 Задачи  и функции фонда ОМС

Основными задачами Фонда обязательного медицинского страхования являются:

-   обеспечение предусмотренных законодательством мероприятий по всей общности обязательного медицинского страхования граждан;

-   поддержка финансовой устойчивости системы обязательного медицинского обслуживания;

-   участие в разработке и осуществлении государственной политики в области охраны здоровья населения и др.

В функции фондов включается контроль за своевременным и полным поступлением взносов, а также за рациональным их использованием.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

1) финансовое  обеспечение установленных законодательством  Российской Федерации прав граждан  на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:

1. осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования; 
2. разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
3. осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
4. выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
5. осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
6. осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
7. осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
8. вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
9. участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
10. осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
11. организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
12. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
13. обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
14. участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
15. ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Задачи  и функции ТФОМС (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования")

Задачами  территориального фонда являются:

обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

 обеспечение  гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

 создание  условий для обеспечения доступности  и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ  обязательного медицинского страхования;

 обеспечение  государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

 организует  прием граждан, обеспечивает своевременное  и полное рассмотрение обращений  граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;

проводит  разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся  к компетенции территориального фонда;

заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного  медицинского страхования, договор  о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования;

рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

 получает  от медицинских организаций сведения  о застрахованном лице и об  оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи;

получает  от страховых медицинских организаций  данные о новых застрахованных лицах  и сведения об изменении данных о  ранее застрахованных лицах, а также  отчетности об использовании средств  обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;

 по  месту оказания медицинской помощи  осуществляет расчеты за медицинскую  помощь, оказанную застрахованным  лицам за пределами территории  субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

осуществляет  расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

осуществляет  контроль за деятельностью страховой  медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

при отсутствии страховых медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;

определяет  работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;

направляет  в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования  в субъекте Российской Федерации, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

получает  сведения от территориальных органов  Пенсионного фонда Российской Федерации  об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего  населения;

принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

поручает  проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;

участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;

рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

осуществляет  контроль за деятельностью страховых  медицинских организаций путем  организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

изучает и обобщает практику применения нормативных  правовых актов по обязательному  медицинскому страхованию;

осуществляет  в соответствии с законодательством  Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;

в установленном  законодательством Российской Федерации порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;

при нарушении  условий договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования  в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей;

осуществляет  иные функции в установленной  сфере деятельности, если такие функции  предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

5.4 Источники  формирования бюджета фонда обязательного  медицинского страхования