Этапы большого финансового пути

Любая система  финансирования здравоохранения выполняет  ряд определеннных функций: формирование средств, их объединение, покупка и  финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет  конструктивно обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России.

С точки зрения формирования денежных средств для  здравоохранения, за последние 20 лет  очевидно движение в сторону государственно-частной  системы. Доля государственных средств  среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г. (см. рис. 1).  

Рисунок 1. Структура источников финансирования системы здравоохранения, в %

Источник: расчет автора по данным Росстата  

В последние  годы затраты государства на здравоохранение росли, но еще более уверенными темпами увеличивались расходы на эти цели самого населения. В 2009 г. государственные расходы на здравоохранение составили 3,2% ВВП, частные — 2,2% . Личные деньги россияне потратили в основном на медикаменты. Совокупные расходы на эти цели составили 1,3% ВВП; на оплату медуслуг было потрачено 0,6%. Объем неформальных платежей оценивается примерно в 0,3% — это половина объема фактически платных медуслуг (см. рис. 2). Впрочем, некоторые из экспертов полагают, что эти расходы меньше.  

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2009 г., % ВВП

Источник: расчет автора по данным Росстата и РМЭЗ  

Оплата под  столом

Доля пациентов, прибегавших к платному амбулаторному  лечению в период с 1994 по 2009 гг. возросла в 3,3 раза. Стационарное лечение сопровождается возрастающими неформальными платежами. По расчетам сотрудника НИУ ВШЭ Елены Селезневой на основе данных РМЭЗ 1994–2009 гг., в 2001 г. вознаграждение в конверте преподносили медперсоналу 18% опрошенных, в 2009 г. их уже 38,5%. Таким образом, частные платежи за медуслуги в стационарах еще более сместились «в тень». В то же время в амбулаторном лечении наметился переход к формализации оплаты: в 2001 г. 52,1% опрошенный пациентов говорили, что оплачивали услуги врачей в поликлиниках и диагностических центрах неформально, в 2009 г. доля таких больных сократилась до 28,6% (см. рис. 3).

Рисунок 3. Доля пациентов, оплачивающих необходимую медпомощь неофициально в общем числе плативших

Источник: расчеты Е.В. Селезневой по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг.  

Интересно, что  и при амбулаторном, и при стационарном лечении в последние годы на первое место выходит «оплата-благодарность». Преобладает она в стационарах — 59% респондентов, среди плативших неформально, использовали именно такую форму оплаты в 2009 г. по сравнению с 44% в 2002 г. А в амбулаторном секторе она возросла в два раза по сравнению с 22%-ным уровнем семилетней давности.  

Закон «Об обязательном медицинском страховании»

В общей структуре  источников госфинансирования растет доля федерального бюджета, например, в связи с реализацией национального  проекта «Здоровье», а доля бюджетов субъектов в финансировании здравоохранения, соответственно, снижается.

Добровольное  медстрахование остается маргинальной системой финансирования. Доля граждан, имеющих полис ДМС, достигла максимума  в 2007 г. и составила 6,2% (по расчетам Е.В. Селезневой на основе данных РМЭЗ, 2000-2009). А вот доля государственных средств, объединяемых в системе ОМС, медленно растет на протяжении 17 лет, то есть с 1993 г. В 2009 г. она составила примерно 36% общего объема госфинансирования здравоохранения.   

В ближайшие  годы движение в этом направлении  резко ускорится, и в 2013 г. на долю обязательного медстрахования придется порядка 69% от общего объема госфинансирования здравоохранения. Это предусмотрено новым, принятым 19 ноября 2010 г. и вступающим в силу с 1 января 2011 г. законом «Об обязательном медицинском страховании». Закон предусматривает полную централизацию обязательных страховых взносов и обещает гражданам возможность выбора страховой компании и получение медпомощи по всей стране. Отчисления на ОМС повысятся с 3,1% до 5,1% с начала 2011 г.  

Закон об ОМС  также позволит выравнить финансовое обеспечение региональных программ страхования на уровне единого подушевого норматива затрат. Ведь разница между регионами в финансировании здравоохранения достигла в последние годы значительного размера, несмотря на программы выравнивания бюджетной обеспеченности регионов. Индекс Джини, характеризующий уровень различий в подушевом финансировании здравоохранения из региональных бюджетов, вырос с 0,195 в 1996 г. до 0,252 в 2009 году (см. рис. 4).  

Рисунок 4. Рост территориального неравенства в бюджетном финансировании здравоохранения.

Соотношение размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение  и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г. в расчете  на одного жителя*, Москва = 100%

* с учетом  коэффициентов удорожания условной  единицы бюджетной услуги

Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России  

Наконец, новый  закон об ОМС позволяет унифицировать  методы оплаты медицинской помощи, позволяет привести к единому знаменателю региональные модели оплаты стационарной помощи, сделать их более рациональными.   

Новые риски

Однако стремление выравнить финансовое обеспечение  регионов чревато новыми рисками. Например тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медперсонала.

С другой стороны, доселе бедные субъекты федерации, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться»  искусственным упрощением работ  медучреждений с последующим «откомандированием» сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется дороже. 
 
 
 
 
 
 
 

Финансирование  сферы здравоохранения  в РФ

     Во  времена советской экономики финансированиеучреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местного бюджетов. По мере становления рыночных отношений России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинскогострахования и другими источниками.

     Источники финансирования здравоохранения в  России представлены на рисунке 1.

     Рисунок 1 -  Источники финансирования здравоохранения в РФ

     Финансирование  здравоохранения из средств бюджетов разных уровней имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

     Таблица 1 – Бюджетное финансирование здравоохранения в период 2003- 2007 г .г. (В % к ВВП)

     Таблица 2 – Распределение расходов по разделу «Здравоохранение и спорт» в федеральном бюджете 2006 года и проекте федерального бюджета на 2007 год (млрд. руб.)

     Данные  таблицы 2 свидетельствуют о том, что на 2007 годрасходы по разделу «Здравоохранение и спорт» были запланированы в размере 206,15 млрд. рублей (рост в 1,38 раза по сравнению с 2006 годом), в том числе по направлению «Здравоохранение» - 179, 29 млрд. рублей (рост в 1,37 раза). Удельный вес расходов федерального бюджета по разделу «Здравоохранение и спорт» в общероссийских расходах в 2007 году должен возрасти  по сравнению с 2006 годом с 3,49% до 3,77%, по разделу «Здравоохранение» - с 3,07% до 3,28%.

     Правительству Российской Федерации пока не удалось в полной мере решить задачу по завершению формирования системы финансирования стационарных медицинских учреждений, основанной на стандартизации медицинской помощи с ориентацией на конечный результат. Эта система предусматривает поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование, при котором действующая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе.

     Финансирование  здравоохранения из фондов обязательного медицинского страхования осуществляются в установленном государством порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций. Обязательное медицинское страхование представляет собой своеобразное перераспределениеденежных средств, при котором часть средств, заработанных работниками, изымается из ресурсов оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования. В последующем эти денежные средства передаются в медицинские учреждения в виде оплаты оказываемых ими населению услуг.

     Для решения задач по финансированию территориальных программ ОМС субъектов  Российской Федерации, а также финансового обеспечения мероприятий в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, доходная часть бюджета ФОМС на 2006 год формировалась как за счет собственных доходов ФОМС в виде налогов, подлежащих зачислению в бюджет ФОМС в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, так и за счет дотаций и субвенций, перечисляемых в ФОМС из федерального бюджета. Главной отличительной особенностью бюджета Федерального фонда ОМС 2006 года являлось то, что удельный вес средств федерального бюджета в общей сумме доходов ФОМС составил 50%.