Финансирование расходов на здравоохранение

   4. Необходимо  установить твердое правило направления  бюджетной части в общие средства  ОМС. Только на такой основе  можно обеспечить целенаправленное  распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

   Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так  называемая бюджетно-страховая система  финансирования утрачивает черты прежней  системы, снимая с бюджета ответственность  за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей – в силу заведомо низкой доли целевых  налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.   

2. Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.

   1. Предусматривает  то, что сбор взносов осуществляется  каждой страховой организацией. Одновременно вводится законодательно  закрепленное правило перераспределения  страховых взносов на основе  установленной государством формулы подушевого норматива финансирования.

   2. Сводится  к тому, что одна из страховых  организаций выделяется в качестве  социально ответственной. Она  страхует основную массу населения  (в том числе группы с высокими  рисками), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков (Чехия).

   3. Способ  основан на создании специальных государственных организаций – фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России (Нидерландах). Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.

   3. Система распределения финансовых средств ОМС: возможно на основе двух вариантов.

   1 вариант - двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

   Этот  вариант в различных вариациях  доминирует в российской системе ОМС.

   Его достоинство в том, что он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения.

   Недостатки:

   1. Наличие  нескольких источников и субъектов  финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.

   2. Единая  система здравоохранения распадается  на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.

   3. В  тех регионах, где из средств  ОМС покрываются только расходы  на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.

   4. Консервируются  излишние мощности учреждений, поскольку  хозяйственные расходы финансируются  из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ.

   5. Снижается  эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС,  поскольку бюджетная часть финансирования  поступает в ЛПУ вне связи  с объемами помощи.

   6. Ограничивается  хозяйственная самостоятельность  учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.

   2 вариант – слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

   В рациональной системе финансирования здравоохранения  подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ – только 30%).

   Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной  базовой программой ОМС, следует  направлять исключительно в фонды  ОМС в качестве платежей на страхование  неработающего населения.

   Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов  медицинской помощи. Из бюджета покрываются  расходы на узкий круг социально  значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

   При такой  системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

   В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.