Обязательное медицинское страхование

Оглавление

Введение                                                                                                      3

Глава 1 Система обязательного медицинского страхования

1.1Модели системы ОМС                                                                            6

1.2 Расчет и использование фонда медицинского страхования               15

Глава 2 Развитие медицинского страхования в России                      27

Глава 3 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения                                                                                             30

Заключение                                                                                                 32

Библиографический список                                                                     36

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении  страхового случая. Экономическая база медицинского страхования – априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно

социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

В своей работе я хотела бы остановиться на наиболее основной части данной концепции: обязательном медицинском страховании граждан России, а также рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в России.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного,  занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы системы социального страхования социально

ориентированной рыночной экономике должны быть  достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования  и разветвленной инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов

социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

• осуществление социального страхования структурами, находящимися в

непосредственном видинии государства;

• развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования,  организационно эта система уже внедрена.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой устойчивости;

3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный фонд и территориальные),
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), систему подчиненности, способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также правовым основам и рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.

 

Глава 1 Система обязательного медицинского страхования

1.1Модели системы ОМС

 С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей[13].

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.

Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме[6].

Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная[4].

 Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к

финансированию через систему обязательного медицинского страхования [11].

     Обязательное медицинское страхование (ОМС) должно обеспечить всем

гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня медицинской помощи.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан [12].

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет

финансирование из специальных страховых фондов[14].

При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

При обязательном страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах,

определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической

помощи. Система страховой медицины предусматривает административно-

хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений,

без дефицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при

оказании услуг социально незащищенных слоев населения.

Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения.