Обязательное медицинское страхование

· реализует непосредственный контроль над объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно[8].

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая[15].

Таблица 1 Принципы обязательного медицинского страхование и их сущность

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммерческий  характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа

Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

· аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

· обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведении;

· обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

О самом понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. По мысли законодателя, закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. То есть Закон сохраняет бесплатность медицинской помощи, которая оказывается в рамках обязательного медицинского страхования всех граждан РФ. Этот вид страхования является всеобщим и доступным для всех.

Цель - гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения.

Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой[11].

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

Во-первых, за уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке подвергается штрафу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

Во-вторых, медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В-третьих, страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

В-четвертых, за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

В условиях рыночной экономики переход к страховой медицине является, как показывает мировой опыт, наиболее целесообразным механизмом финансирования системы здравоохранения, позволяющим, с одной стороны, обеспечить гарантированность медицинской помощи гражданам независимо от уровня их дохода, с другой - привлечь дополнительные финансовые ресурсы для развития медицинских услуг.

Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждане в РФ» права и обязанности страхователя строго определены. Это объясняется тем, что страхователь занимает центральное место в системе медицинского страхования. Можно сказать, что существование страхования невозможно без такого субъекта как страхователь.

Страхователь имеет право на:

1) участие во всех видах медицинского страхования;

2) свободный выбор страховой организации;

3) осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

4) возвратность части страховых взносов от страховой организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие - страховщик также имеет право:

5) уменьшение размера  страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снабжении в течение трех лет;

6) привлечение средств  из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Наряду с указанными выше правами статьи 9 закона возлагает на страхователя и ряд обязанностей:

1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;

3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

Например, администрация  предприятия обязана принимать меры к сокращению, а при возможности и ликвидации вредных условий труда;

4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Эта информация может основываться на диспансеризации работников, подлежащих страхованию, числе бюллетеней нетрудоспособности от различных заболеваний и на других объективных источниках.

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством РФ (Рис.1 ).

Рис.1 Отдел по защите прав застрахованных СМО

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

Во-первых, за уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке подвергается штрафу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

Во-вторых, медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В-третьих, страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования. В-четвертых, за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Сложность реализации закона о медицинском страховании требует последовательных и сбалансированных усилий всех перечисленных органов государственной законодательно и исполнительной власти, направленных на защиту интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования и обеспечение населения квалифицированной медицинской помощью. Однако во многих случаях решения, принимаемые на различных уровнях, не решают проблем реализации требований федерального законодательства, а в отдельных случаях прямо им противоречат.

Вывод: В связи с изложенным можно выделить ряд ключевых моментов в реализации закона о медицинском страховании, которые существенно тормозят процесс позитивных изменений.

1. Отсутствие принятой в установленном законодательством порядке базовой программы обязательного медицинского страхования не позволяет обеспечить гражданам РФ равные права в получении медицинской помощи, так как не может быть обеспечено выполнение требований Закон РФ о медицинском страховании о том, что территориальная программа обязательного медицинского страхования не может быть меньше объема медицинской помощи, гарантированного на федеральном уровне.

2. Неисполнение требований законодательства в части утверждения программ медицинского страхования, сбалансированных по источникам финансирования (страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию) и потребности в средствах для реализации программ обязательного медицинского страхования (стоимость программ), не позволяет создать экономически сбалансированную систему обязательного медицинского страхования.

3. Серьезной проблемой для реализации обязательного медицинского страхования является также слабая подготовленность регионов к реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”, имея в виду прежде всего отсутствие на территориях страховых медицинских организаций в количестве, достаточном для обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории.

4. Возникающие проблемы обусловлены также превышением и неисполнением органами власти субъектов РФ своих полномочий, предоставленных им в соответствии с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ “Об охране здоровья граждан” и Законом РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”.

5. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию, регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к территориальным Правилам обязательного медицинского страхования.